广州医学院第五附属医院.docVIP

广州医学院第五附属医院 进 修 申 请、鉴 定 表 THE FIFTH AFFILIATED HOSPITAL OF GUANGZHOU MEDICAL UNIVERSITY 姓 名 选送单位 进修科目 进修期限 填表时间 地址：广州市黄埔区港湾路621号广州医学院第五附属医院院办 电话：020 020传真：020 邮政编码：510700 医师（护士）资格证复印件粘贴处：（复印件需医务科盖章） 医师（护士）执业证书复印件：（复印件需医务科盖章） 姓名 性别 年龄 单位邮政编码 民族 籍贯 省 市（县） 文化程度 政治面目 技术职称 现任职务 参加工作时间 是否安排住宿 所在工作单位详细地址 联系电话 （包括区号） 手机号码 个 人主要学历和社会经历 目前业务水平 进修科目和时间 进修科目和要求 政 治 思 想 工 作 表 现 情 况 年 月 日 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 接受科室意见 同意/不同意 到我科 专业进修 期限： 年 月