日照市基本医疗保险文件.doc

. PAGE .. 日照市基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位（章）————————————— 申请时间 ————————————— 日照市人力资源和社会保障局制 填表说明 一、本表请下载打印，要求按表中设定内容真实填报。 (如设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报)。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、申请书（医疗机构基本情况简介）； 2、《日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（同时报电子版）； 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件（中医诊所报《中医诊所备案表》）；法定代表人（负责人）身份证复印件； 4、申报上月社会保险缴费单原件和复印件； 5、医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件； 以A4纸张标准，将上述资料复印件按本条排列顺序附于《申请表》后，一式两份装订成册。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人代表（负责人） 联系电话 联系人 联系电话 单位电子邮箱 开户银行及帐号 职工总人数 签定劳动合同人数 资 格 情 况 执业许可证登记号 所有制形式 医疗机构类别 经营性质 编制床位 实际床位 医疗机构评审等级 服务对象 诊疗科目 有效时间 自 年 月 日 至 年 月 日 参 保 情 况 人力资源社会保障 管理立户号码 参保时间 已参加险种 养老 □ 医疗 □ 失业 □ 工伤 □ 生育 □ 各险种参保人数 养老 医疗 失业 工伤 生育 是否配有医疗保险 联网即时结算所需设备 是 □ 否 □ 申请定点类型 住院定点□ 门诊定点□ 卫 生 技 术 人 员 构 成 情 况 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医师 护士（师） 医技人员 合计 按医疗机构基本标准应配置人数 科 室 设 置 门诊 科室 住院 科室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 大 型 医 疗 仪 器 设 备 清 单 设备 名称 规格 型号 产品 标准 生产 厂家 价格 （万元） 启用 时间 收费 标准 上 年 度 收 支 情 况 门诊诊疗人次（人） 次均门诊费用（元） 住院人数（人） 次均住院费用（元） 人均住院费用（元） 平均住院日 床位使用率 其他 说明：大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。 医疗机构卫生专业技术人员花名册 姓名 性别 身份证号码 职称 医师资格证书号码 医师(护士) 执业证书号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 卫生专业技术人员包括：医护人员和医技人员（按医生、护士、医技人员依次填写）。 医疗机构从事医疗保险管理人员名单 姓名 性别 职务 专业 专（兼）职 工作岗位 联系电话 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申 报 受 理 与 现 场 考 查 情 况 审核资料目录 实地查看内容 1、申请书； 2、执业许可证正副本原件、复印件；法人（负责人）身份证复印件； 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量； 3、申报上月社会保险缴费单原件、复印件；医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件。 1、单位名称 2、单位地址 3、医疗机构科室设置 4、医疗机构床位情况 5、聘用人员情况 6、大型医疗仪器