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食品经营设备和工具清单 序号 类 别 名 称 数 量 1 陈列设备 货架、货柜、展示容器 货柜、货架 个 展示容器 个 2 贮藏设备 货箱、防腐剂、樟脑丸、灭虫药 货 箱 个 药 剂 份 3 冷藏设备 冰箱 冰柜 个 4 消毒设备 消毒柜 个 5 售货工具 勺子、夹子等 个 6 个人卫生防护设备 口罩、手套、洗涤剂、消毒洗手液 套 7 防蝇、灭蝇、防鼠 器 具 防蝇的纱门、纱窗（门帘）和 灭蚊蝇灯、粘蝇纸、灭鼠器具 套 8 通风设备 电风扇、排风扇 个 9 采光照明设备 灯 管 套 10 温度调节设备 空 调 台 11 包装材料 保鲜袋、环保塑料包装袋 个 12 清洁工具、容器 水桶、拖把、垃圾桶 水 桶 个 拖 把 个 垃圾桶 个 13 其 它 更衣间 间 电脑、收银机 电 脑 台 收银机 台 年 月 日 食品经营设施空间布局图 1、食品经营店地理位置图： 2、食品经营店平面图： 根据《中华人民共和国食品安全法》的规定，本人（单位）确保:1、经营场所与个人生活空间有效隔离； 2、经营场所周围环境整洁，卫生状况良好，经营散装食品，25米以内无暴露的垃圾场、公用旱厕、粪池等污染源； 3、经营场所和仓储场所地面干燥、平整，保持清洁； 4、经营场所和仓储场所有良好的通风、采光、照明，经营场所和仓储场所门窗、下水道出口等闭合严密，加装必要的防蝇、防鼠设施； 5、经营场所和仓储场所内无农药、工业酒精等有害有毒商品（物品）。 申请单位： 申请人： 申请时间： 年 月 日 食品流通许可现场核查表 企业名称： 经营项目： 经营场所地址： 经营场所面积： 平米 项目 序号 内 容 核 查 评 价 符合 不符合 （一） 场地 环境 1 距离非水冲式厕所、开放式粪池、垃圾场等场所的直线距离25米以上，与有毒有害场所的直线距离25米以上（农村经营场所见填表说明第6条） 2 与个人生活空间有效分开（规模较大的要完全分开） 3 经营场所内部环境整洁 （二） 设施 设备 4 经营场所设施布局合理，划定食品经营区域 5 经营散装食品、生鲜食品、熟食品的应设专区或专柜销售，食品上方有照明设备的应加防护罩 6 经营熟食品的应配备紫外线灭菌灯及销售专用工具 7 设置有相应的消毒、更衣、盥洗设施 8 配备足够的采光、照明设施 9 经营场所设有防尘设施，并保持良好通风状况 10 有适应食品保管的冷藏和防腐设施 11 食品销售货架，底层与地面距离应便于清洁卫生，靠墙放置的应保证食品不直接接触墙壁 12 食品存放设专门区域，不得与有毒有害物品同库存放 13 设有不安全食品暂存专柜，并有记录本  项目 序号 内 容 核 查 评 价 符合 不符合 （二） 设施 设备 14 卫生间与食品经营场所保持合理的距离（经营规模较大的应分区设置） 　 　 15 具备有效的防蚊蝇、防虫设施 16 具备有效的防鼠设施 　 　 17 有下水道的下水口处要有金属隔栅 　 　 18 经营场所设置密闭的存放废弃物容器 　 　 （三） 人员 管理 19 配有食品安全管理人员（经营规模较大的应配有食品安全专业技术人员和管理人员，经营规模大的还应设食品卫生管理机构） 　 　 20 从事直接食用食品经营的从业人员，符合《食品安全法》第三十四条规定 　 　 （四） 制度 要求 21 建立健全食品安全管理制度，包括食品进货查验记录制度、食品购销台帐制度、食品安全承诺制度、不合格食品退市制度 　 　 22 设有食品安全管理资料档案（规模较大的应设专门的食品安全管理资料储存柜） 　 　 23 食品批发企业应落实“一票通”台账制度，有条件的应为零售商提供电子单据 　 　  经营单位 负责人签字： 年 月 日 　　　 　?食品药品监督管理局（所）执法人员 根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》有关规定，对该申请人的场地环境、设备设施、人员管理、制度建立情况进行了现场核查。 核查结果： 合格 □ 不合格 □ 　 年 月 日 核查人员 姓 名 单 位 执法证号