围手术期营养支持.pptVIP

LOGO 外科围手术期营养支持 临床药学室 外科手术患者围手术期营养支持 围手术期营养支持的目的与意义 围手术期营养支持的适应症 围手术期肠内营养支持 围手术期肠外营养支持 营养不良的患者 （1）创伤愈合缓慢 （2）免疫应答能力受损 （3）手术耐受能力下降 （4）术后并发症的发生率显著增高 （5）住院时间长，花费多，死亡率亦高 围手术期的营养支持 （1）能改善病人的营养状况 （2）提高对手术的耐受能力 （3）减少术后并发症 （4）提高康复率和缩短住院时间 因此，对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的 营养不良是影响外科手术患者结局的重要因素 围手术期营养支持的目的 临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 指南推荐对所有外科住院患者，采用 NRS工具进行营养风险筛查。（A） 营养风险筛查 临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 J. KONDRUP, S. P. ALLISON, M. ELIA, ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 [J] Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421 基于对128 个RCT 临床研究报告的统计分析发现： NRS 2002 ≥ 3分的患者，给予营养支持，良性临床结局的比例较高 围手术期无营养风险患者的支持治疗 临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 围手术期营养支持的适应症 有营养不良风险的患者，大手术前应给予10～14天营养支持； 预计围手术期禁食时间大于7天，应给予营养支持； 预计10 天以上经口摄入无法达到推荐摄入量的 60%以上者，应该给予营养支持。 临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 围手术期营养支持的原则 胃肠功能存在，应优先选择肠内营养；胃肠功能部分受损，可选择特殊的肠内营养制剂（氨基酸型、短肽型制剂）； 由肠内途径无法满足能量得需要（＜60%的热量需要）时， 应考虑联合应用肠外营养； 若患者存在肠内营养的禁忌症，应选择肠外营养支持； 肠外营养支持时，周围静脉优于中心静脉； 预计需要营养支持的时间较长时，应尽可能选择肠内营养； 肠内营养优于肠外营养 更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，恢复胃肠道功能； 有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，减少内毒素释放与细菌易位； 降低肠源性高代谢反应，并发症少且价格低廉； 围手术期肠内营养支持 适应症 对于有外科营养支持指征的患者，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。 禁忌证 肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。 临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 围手术期肠内营养支持 围手术期肠内营养支持 围手术期肠内营养应综合考虑 患者代谢特点与个体耐受性； 患者误吸的风险； 预期的喂养时间； 胃肠吻合口的情况； 肠内营养支持的途径 首选经口途径，不能经口时根据患者情况选择合适的管饲喂养； 短期途径：鼻胃管，经鼻十二指肠途径，经鼻空肠途径 长期途径：胃、食管造口术，经皮内镜下胃、空肠造瘘 肠内营养配方的种类 整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病适用型 围手术期肠外营养支持的适应症 临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 围手术期肠外营养支持 确定营养物质的需要量是营养支持的基础 热量需要量的测算（总能量需要= BEE×AF×SF） 基础热量消耗（BEE） ：推荐使用Harris-Benedict公式 活动因素（AF）： 镇静，机械通气：0.8～1.0 卧床：1～1.2 非卧床，不活动：1.2 正常活动：1.3 应激因素（SF）： 一般手术、无并发症：1.0 ～ 1.1 大手术、中等创伤、腹膜炎：1.2～1.3 严重创伤、烧伤、MODS、ARDS：1.3～ 1.8 围手术期肠外营养支持 热量需要量的估算： 根据手术所致的应激反应和患者分解代谢的严重程度估算 大多数患者热卡需要量为：20～30kcal/(kg·d) 临床肠内肠外营养操作指南—中华医学会（2006） 热量供给 肠外营养支持强调双能量来源，即热量必须由糖和脂肪一起提供。 糖类 肠外营养时，糖类提供50%～70%的非蛋白热量； 不推荐使用果糖代替葡萄糖作为肠外营养时碳水化合物的供给（配伍） 脂肪乳 脂肪乳应提供非蛋白热量的30%