蛛网膜下腔出血教案教本.docVIP

济 宁 医 学 院 教 案 2012 ~ 2013学年 第 2 学期 所在单位 济南市第三人民医院 教 研 室 内科教研室 课程名称 蛛网膜下腔出血 授课对象 2009级临床医学学生 授课教师 阴东亮 职 称 讲师，副主任医师 教材名称 神经病学，第6版 20 13 年 3 月 章节 第八章 脑血管疾病 讲 授 内 容 第四节 蛛网膜下腔出血 课时安排 1学时 教 学 目 的 掌握蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则。 了解蛛网膜下腔出血的病因和发病机理。 熟悉蛛网膜下腔出血诊断要点相关的临床表现。 掌握蛛网膜下腔出血防治要点和抢救。 重 点 蛛网膜下腔出血的病理、临床表现、诊断和治疗。 难 点 蛛网膜下腔出血的并发症有哪些，如何预防？ 脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别； 教 法 举 要 演示法·讲授法·提问法·多媒体辅助教学法 教 具 准 备 计算机多媒体设备、自制课件、自制教具、Powerpoint软件 教 学 参 考 资 料 《神经病学》第6版，贾建平主编，人民卫生出版社 《神经病学》 吴江主编，人民卫生出版社 《MERRITT‘S神经病学》 陈生第等编译 教 学 后 记 教学过程： 教师活动 教学内容 学生活动 备注 【引入】 展示自制教具，并走下讲台，在同学中间展示 【板画】 【定义】 （重复一遍） 结合幻灯片 【病因】 【病理】 幻灯片展示： 回顾开场时所述血管中层弹力膜结构缺失 （指板画） 板书MRA的阳性率5~10% 【病理生理】 引申：尤其是出血在脑底部，可有脑干、海马回损伤 【临床表现】 重复：这辈子碰到的最剧烈头痛 动脉瘤定位症状 幻灯展示 【并发症】 板画 可举例：病患死于脑干梗死所致呼吸衰竭 【辅助检查】 幻灯片展示 【诊断与鉴别诊断】 【治疗】 首先提出内科治疗与外科治疗的顺序与课本颠倒，因为目前的治疗提倡外科治疗 板画，绘图 举例：病人出现烦躁不安，将病房灯光调暗，拉屏风，可使病人安静血压下降 【思考题】 【引申问题】 可不提问，仅列出 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid hemorrhage. SAH 开场白：同学位，我们今天讲蛛网膜下腔出血，在讲课之前，大家先看看我们小时候玩过的，大家知道这个橡皮管为什么在此处凸起？ 凸泡的橡皮管 我们的脑血管就如同这根橡胶管，当某处比较薄弱，就会在血压的驱使下，鼓出一个小泡，就形成动脉瘤 大家都学习过血管的生理结构，在中层弹力膜结构缺失的部位，血管的内膜和外膜膨出，可形成壁菲薄如纸的动脉瘤。 蛛网膜下腔出血的定义： 指脑底部或脑表面病变的血管破裂，血流流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的10% 流行病学检查： SAH占所有脑卒中的5－10%，年发病率为6－20/10万 美国：SAH占脑卒中的5%，年发病率1/10万，每年3万例，有一定的遗传倾向。 病因： 动脉瘤性：80%（USA），50－85%（CN），技术差别、DSA等。 非动脉瘤性：AVM、Moyamoya病等。 病理（发病机制及机理） 动脉瘤好发于willis环的血管及附近分支。80~90% 位于脑底动脉环前部 最常见部位： 1、后交通动脉与ICA交界处，40%； 2、前交通动脉与ACA，30%； 3、MCA在外侧裂的第一个主要分支处，20%； 4、后循环动脉瘤多发生在基底动脉尖或VA与小脑后下动脉连接处，10%。 约20%的患者有2个或2个以上的动脉瘤，多于对侧相同动脉呈“镜像”动脉瘤。故DSA的应做全脑动脉造影。 高峰年龄35~65岁 动脉瘤的大小与破裂有关，直径大于10mm极易出血 动脉瘤通常不规则，壁薄如纸，较大动脉瘤可有血栓破裂处，多在瘤顶处。 先天或后天因素，如成纤维母细胞缺乏或酶缺乏，也与Ehlers-Danlos 综合征、马凡综合征、弹性假黄瘤、主动脉缩窄和镰状细胞瘤相关。 对多囊肾和直系家属有两个或两个以上动脉瘤病人的无症状者，有必要应用MRA进行动脉瘤的筛查，MRA阳性率为5－10%。 危险因素： 颅内动脉瘤病人出血的主要危险因素包括： 1、既往有动脉瘤破裂史者； 2、动脉瘤体积较大； 3、嗜烟者。 蛛网膜下腔出血可见紫红色的血液沉积在脑底池和脊髓池中，如鞍上池、桥脑小脑脚池、环池、小脑延髓池和终池等。出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经、和脑表面，蛛网膜呈无菌性炎症反应及软脑膜增厚，导致脑组织与血管或神经粘连。脑实质广泛水肿，皮质可见多发斑片状缺血灶。 血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结