抗菌药物在神经外科应用.pptVIP

抗菌药物在神经外科的应用 颅内感染 肺部感染 在国内部分研究中，颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内)。 神经外科感染主要有：开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重且预后差。由于很多抗菌药物难以在脑脊液中达到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率高。 神经外科病区常见病原菌 医院内CNS感染2/3为革兰阴性菌, 1/3为革兰阳性球菌。 神经外科病区常见病原菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 肺炎链球菌 有报道： 神经外科术后脑膜炎 69%由G-杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。19%由葡萄球菌属引起。 脑室分流术后感染 75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由G-杆菌引起。 对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴性葡萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、G-杆菌（14%）、其他细菌（10%）。 在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。 在免疫受损病人的CNS感染 ，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲霉、新生隐球菌属引起为多。 神经外科手术可分4类 感染手术：包括脑脓肿、硬膜下脓肿、骨髓炎等手术。术后感染发生率为30%～80%； 污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤﹥4小时，感染发生率为10%～25%； 清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%。 清洁手术：为择期的非急症手术，手术感染率为2.6%～5%。 手术部位感染的危险因素 脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性显著增加； 术后切口外引流； 手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料等）； 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染）； 违反外科无菌操作原则； 手术持续时间长（﹥4小时）以及再次手术者； 头皮消毒不彻底。 传染源及传播途径 可来自于自身菌群，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。 颅脑外伤 侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌群，空气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在操作和手术过程中进入CNS。 开颅手术后感染的时限 早期可发生于手术后48小时～15天内的感染， 迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。 目前已有共识：一般手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后一年内发生的感染，都属于手术后感染。 神经外科手术抗菌药物预防性应用 清洁手术 围术期预防用药有减少术后感染的作用，但抗菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作。 应在麻醉后或切开皮肤前给药 卫生部38号文规定：神经外科围术期预防用药品种为一代头孢、二代头孢，头孢曲松。 手术时间﹥3h ，应追加一次剂量。头孢曲松半衰期长达7～8h，无须追加。 常规择期手术后不必要继续使用预防性抗菌药物。 若术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素（高龄、免疫功能低下、糖尿病）停药时间可延长到24~48h。 细菌性脑脓肿 主要有三个来源 临近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦（主要是额窦、筛窦）、牙周感染等； 远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等。 创伤感染。 常见病原菌 原发性或源自邻近感染：链球菌、厌氧类杆菌、肠道杆菌、金黄色葡萄球菌 创伤或手术后:金黄色葡萄球菌、肠道杆菌 准确定位诊断和引流是关键，抗菌治疗一般只是辅助治疗手段。 神经外科手术后感染种类 开颅术后切口感染： 分为浅表感染和深部感染。 G+球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。 G-杆菌来源于各种冲洗液或引流系统。 早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，病人会出现发热，WBC计数增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流 与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。 病原菌可来自皮肤、手术器械、术中放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦或乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。 术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，病人表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。 常见病原菌:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道杆菌 硬脑膜外积脓 一般局限于硬脑膜外腔，如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下扩散。CT检查可见硬脑膜外有积脓征象。除抗感染治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底清创，必要时需去除受累骨瓣。 脑脓肿 多与脑室引流管和硬膜下引流的放置时间较长有关。 术后病人发热、癫痫，可及时行C