院感管理资料监测考评.docVIP

目录 温泉社区卫生服务中心院内感染控制管理结构图 温泉社区卫生服务中心感染管理小组 医院感染管理考核制度 院内感染调查报告及处置管理规范 医院感染控制方案 重点科室院内感染质控情况报告及改进措施（1—12） 重点科室院内感染质量质控情况 重点科室监测登记、洗手设备及操作流程图 第上、下半年度感染监测通报 院内感染监测报表 重点科室院内感染监测季评报告 医院感染报告卡及病例监测月评报告（1-12） 院感管理岗位知识培训及考核 温泉社区卫生服务中心 院内感染控制管理结构图 院内感染领导小组 组长：陈明亮 ↓ 院内感染控制办公室 专职干部：徐娟 门诊部 负责人 方红辉 舒小玉 国医堂 负责人 赵 鹤 化验室 负责人 孙燕子 B超心电图室 负责人 刘 凡 预防保健 科负责人 曾艳香 妇产科负责人 曾 丹 口腔科负责人 熊寿冬 住院部负责人 曾瑜灿 杨 芬 ↓ 温泉社区卫生服务中心 院感管理小组 组长：陈明亮 成员：徐娟 舒小玉、曾瑜灿、杨芬、方红辉、赵鹤、孙燕子、刘凡、 曾艳香、曾丹、熊寿冬 医院感染管理考核制度 1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，依据湖北省医院感染管理检查标准，结合我院实际，质量考核细则及管理制度并组织实施。 2、医院感染管理小组定期检查及评估。 3、质量考核细则见下表： 《临床科室医院感染控制措施质控内容与考评细则》 《消毒隔离考评标准》 《国医堂医院感染质量考核标准》 《B超、心电图室医院感染质量考核标准》 《化验室医院感染质量考核标准》 《预防保健科医院感染质量考核标准》 《口腔科医院感染质量考核标准》 《供应室医院感染质量考核标准》 温泉社区卫生服务中心 院内感染调查报告及处置管理规范 总则 为规范医院感染调查报告的管理，提高医院感染调查处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，制定本规范。 本规范适用于我院，我院发生的医源性感染调查报告及处置工作依照本规范管理。 医院感染调查报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。 医院感染调查报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。 组织管理 我院建立医院感染调查报告管理责任制，明确院长为第一责任人，制定并落实医院感染调查报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感暴发发。 医院明确医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。 调查报告程序 院感办发现以下情形时，应当时调查并将调查资料向医务科、办公室或院长报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （一）5例以上疑似医院感染暴发； （二）3例以上医院感染暴发。 第二条 医院接到报告后，应当于12小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （一）10例以上的医院感染暴发； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 第三条 院感办调查报告内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。 处置工作 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时 采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医 疗救治，保障医疗安全。 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查工作。 加强医院感染暴发报告和处理能力建设，加强人员相关知 识、技能的培训，提高其医院感染调查报告和处置水平。 质量管理 院感办开展本院感染管理工作及医院感染调查调查报告和处置工作质量管理。 院感办对本院感染管理工作及医院感染调查报告、处置工作进行质量评估和检查指导。 各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。 院感办发现科室或个人存在医院感染报告不及时，瞒报