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病史采集万能答题公式 PS ：所谓万能公式其实并非万能，只在头脑空白时，题目生僻时，帮助大 家理清接诊思路，考试时一定要具体问题具体分析，不能生搬硬套，切 记！！！ 1 ． 现病史——10分 1． 根据主诉及相关鉴别询问——8分 （1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分 （2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时 间）——3分 （3）伴随症状（其他23种症状）——2分 （4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态— —1分 2 ． 诊疗经过——2分 （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况，疗效如何？——1分 2 ． 既往史——3分 （1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答题注意事项： 1 ． 答题时间紧张，合理分配时间： 2 ． 严格按照格式答题：标题、序号、竖排 3 ． 字迹工整 4 ． 诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病） ， 否则考官会扣印象分. 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1 ． 急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2 ． 胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜 烂带（烧心、反酸、饭食） 3 ． 消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 （3）消化性溃疡穿孔 =突发剧烈腹痛（腹膜炎体征 ）+X 线膈下有游离气 体 4 ． 食管胃底静脉曲张=上消化道大出血 +既往肝病史 5 ． 细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6 ． 溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解 ）+抗生 素治疗无效 治疗：柳氮磺吡啶 （SASP） 7 ． 急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰 疼痛减轻 +淀粉酶检测 急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑 +腹穿洗 肉水样液体+血糖高 +血钙低 （1） 出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高 ，有时反而会下降。 首选辅 检查B 超 ，确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶 ，超过一周测脂肪酶 8 ． 幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 9 ． 肝硬化=肝炎病史+门脉高压 （脾大、腹水、蜘蛛痣 ）+超声 （肝脏缩 小 ） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11 ．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B 超强回声光团、声影 12 ．肝外胆管结石 =夏柯三联征 （腹痛+寒战高热 +黄疸 ） 急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征 +休克表现+精神症状 （如神情淡漠、昏迷 ）五联征 13 ．急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑ （2）肠梗阻 =腹痛+吐+胀+闭+X 线 （香蕉/液平 ） 病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛 ） 血运 ：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色） 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空肠以上，吐胆汁 ）；低位（回肠末端和结肠 ，吐物有粪 臭 ） （3）消化道穿孔 =溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征 +膈下游离气体 （4）异位妊娠 =阴道出血 +停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性 腺激素 （+） （5 ）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （6 ）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常 +下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧 痛）+脓性分泌物 14 ．消化系统肿瘤 （1）胃癌 =老年人 +黑便+龛影 +慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包 块+消瘦 +左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌 =进行性吞咽困难 （中晚期 ）+胸骨后烧灼样疼痛（早期 ）+ 进食哽咽敢 （早期 ） （3）肝癌 =肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸 +B 超占位 （4）直肠癌 =直肠刺激症状+指诊带血 +脓血便+消瘦 +大便变形 （5 ）胰腺癌 （胰头癌、壶腹周围癌 ）=老年人 +无痛、进行性加重黄疸+陶 土色大便+皮肤瘙痒 （6 ）结肠癌 =老年人 +消瘦 +排便习惯改变+CEA+腹部肿