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胸、肺部的检查 胸部的体表标志 骨骼标志 胸骨上切迹：气管位于切迹正中 胸骨柄：上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连 胸骨角：Louis角；两侧分别与左右第二肋软骨相连接，还标志着气管分叉、心房上缘和上下纵膈交界及相当于第四胸椎下缘水平。 剑突：有时心尖搏动在剑突可触及 腹上角：胸骨下角；其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域；剑突下疼痛联想 肋间隙：气胸穿刺——锁骨中线第二肋间隙偏外 胸腔积液穿刺——肩胛线第七肋间 特殊穿刺选择——腋前线4、5肋间；腋中线5、6肋间；腋后线7、8肋间 胸椎棘突：后正中线 肩胛下角：平第7肋骨水平或第7肋间隙；第8胸椎水平 垂直线标志 前正中线、胸骨线（沿胸骨边缘与前正中线平行）、胸骨旁线（胸骨线与锁骨中线中点的垂直线）、锁骨中线（通过锁骨的肩峰端与胸骨端中点） 后正中线、肩胛线（肩胛下角线） 自然陷窝和解剖区域 腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝（相当于两肺尖的上部）、锁骨下窝（锁骨下方的凹陷部，下界为第三肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部）、肩胛上区（肩胛冈以上的区域）、肩胛下区（两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域）、肩胛区（肩胛冈以下，肩胛下角水平以上，肩胛骨内缘以外的区域） 肺和胸膜的体表投影 肺尖、肺上界（锁骨下静脉及颈内静脉穿刺时易损伤） 肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处；由于其位置最低，胸水易积于此处，使肋膈角变钝。 整体与局部 胸壁（营养状态、皮肤颜色、肿胀、淋巴结及以下） 静脉 正常无明显外露，除皮下脂肪少者的侧胸壁和哺乳期妇女的乳房表面 检查时注意血流方向、位置。常见显露、扩张、曲张原因： 胸侧壁、腹壁静脉扩张，血流方向正常（脐以上者向上，脐以下者向下），可能为门脉高压。如血流均向上，可能为下腔静脉阻塞。 胸前壁静脉扩张，血流方向向下，见于上腔静脉阻塞。如仅一侧胸壁静脉扩张，可能为头臂静脉阻塞。 胸骨柄前小静脉扩张，可能为胸骨后甲状腺肿大。 皮下气肿 常见原因：胸部外伤、肋骨骨折、肺部疾病如肺结核等、胸腔闭式引流术和胸腔穿刺术、人工气胸、偶见于局部产气梭菌感染。 胸壁压痛 首先排除是否为心脏问题。 肋间神经炎（一条都痛）、肋软骨炎（自限性）、胸壁软组织炎、肋骨骨折，受累局部可有胸壁压痛； 骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。 肋间隙 三凹征：吸气时，肋间隙、胸骨上窝和锁骨上窝同时发生凹陷。 肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者。 胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显增大者，相应局部的肋间隙亦常膨出。 胸廓 1、正常：双侧大致对称、呈圆柱状、前后径：横径=1:1.5 2、病理胸廓类型 (1) 扁平胸：前后径1：2横径。 意义：⑴ 瘦长； ⑵慢性消耗性疾病：肺结核、肿瘤晚期 (2) 桶状胸：胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，甚至超过，呈圆桶状。肋骨斜度变小，与脊柱的夹角大于45度。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时不明显。 意义：⑴超胖；⑵阻塞性肺气肿或哮喘发作期（胸部过度充气，广泛哮鸣音） (3) 佝偻病胸 ① 佝偻病串珠：前胸部各肋骨软骨与肋骨连接处隆起 ② 肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位胸壁向内凹陷 ③鸡胸：前后径 横径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突出 意义：佝偻病 (4) 漏斗胸：胸前壁正中凹陷 意义：先天性 (5)? 胸廓一侧变形或局部隆起 ①膨隆或隆起 单侧：气胸、胸腔积液、一侧严重代偿性肺气肿、巨大肺囊肿、肿瘤、膈疝 局限：胸壁肿块、肋软骨隆起、肋骨肿块、胸骨柄或胸骨上窝隆起（主动脉瘤）心前区隆起（心脏扩大、心包积液） ②平坦或塌陷：肺不张、肺萎陷、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术 (6)?脊柱畸形 脊柱前凸、后凸、侧凸或侧后凸?胸廓不对称 意义：先天性发育畸形、外伤、脊柱结核、类风湿脊柱炎。 视诊 呼吸运动 胸式呼吸和腹式呼吸：生理状态，同时存在；女性胸式呼吸（肋间肌）为主，男性和儿童腹式呼吸（膈肌）为主；吸气主动，呼气被动 变化意义： 胸弱腹强：肺炎、胸膜炎、肺水肿、重症肺结核、胸水、气胸肋间神经痛、肋骨骨折 腹弱胸强：腹膜炎、肝脾极度肿大、腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠 胸腹矛盾呼吸：吸气相胸廓扩张，腹壁反而塌陷；见于膈肌麻痹或疲劳 呼吸困难：三凹征，提示喉、气管或大支气管狭窄与阻塞 呼吸频率 正常12-20次/分，与脉搏比1:4；新生儿约44次/分；测量至少30s，不让病人发现 呼吸过速：24次/分；发热、贫血、疼痛、甲亢及心衰。体温升高10C，呼吸增加4次/分 呼吸过缓：12次/分，麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高 呼吸深度 呼吸