正确书写疾病诊断和主要诊断选择.pptVIP

* 一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名称 一些以疾病性质为主书写的手术名称可以根据临床知识分析手术的情况。而有一些则无法分析。例如：阑尾脓肿切除术，可以判断临床手术是行阑尾且切除术。肝脓肿是行肝部分切除术，可是对于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除术。根据ICD-9-CM-3索引，对于仅指出疾病的性质的切除术都是按该部位的病损切除进行编码。 * 肿瘤的切除术的书写 不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理，这对于多数恶性肿瘤而言常常是与实际情况不相吻合。例如：肾盂癌切除术，一般都是行肾切除术，按肾盂病损切除术理就造成了分类错误，对于肿瘤根治术和改良根治术的操作术语，书写也一定要慎重，一般不宜如此填写。因为这样填写的结果编码员会按该部位或器官的全部切除术编码，这样放映不出手术可能涉及的其它组织及器官，也放映不出淋巴结的清扫情况。但是，对于一些定型的手术仍可以填写根治术或改良根治术。例如：胃癌根治术，胰腺癌根治术，右半结肠癌根治术等等。 * * 正确书写疾病诊断和主要诊断的选择 病案室 * 凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、手术并发症、合并症、院内感染）病理诊断，都必须以客观事实为依据，以事实求是的科学态度，力求诊断全面、完整，诊断名称必须符合规范化的要求。即诊断尽量符合ICD-10的编码要求。 * 主要诊断的选择与填写要求 1.突出