住院病历书写规范.ppt

医疗机构住院病例书写规范细则 前 言 病历是有关病人健康情况的文件资料。包括本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及病情的分析、诊疗过程、转归情况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭证。 一份优秀的病历，体现了医师的临床思维、护士的护理技能、医技人员的诊疗操作质量。病历质量反映了医务人员的知识、能力以及对病人的服务观念。一份病历是医务人员综合素质的具体体现，是医院管理能力的真实记录。 病历已经从单纯的医疗文书向法律文书转变。病历在医疗纠纷中起证据作用。病历缺陷导致证据效力丧失是引起医疗赔偿的主要原因。以下是由于病历问题导致医院赔偿的实例： 1、术后涂改谈话记录 2、骨折病人未写门诊病历 3、患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院同样拍光片诊断了骨折。此案例尽管存在误诊，但由于在病历中详细记载了治疗过程，法院认为医生已经尽到义务，无损害结果发生，因此未赔偿。 第 一 章 基 本 要 求 第一条 病历是有关病人健康情况的文件资料。包括病人本人和他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭