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病历书写规范--体现临床医师诊疗思维 PPT宝藏__提供 适用于医学及相关行业 临床思维方式和诊疗策略 60～70%的病例可以依靠病史和查体得出正确 的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。 绝大多数病人是以症状（问题）而不是以疾病 就诊。确立以病人为中心、问题为导向、证据 为基础的临床思维模式。 适用于医学及相关行业 诊疗思维的基本原则 1.首先考虑常见病、多发病； 2.考虑器质性、可治性疾病的诊断； 3.考虑当地传染病或地方病； 4.尽可能以一种疾病去解释所有临床表现； 5.实事求是； 6.以病人为整体。 适用于医学及相关行业 病历书写基本要求 1.内容真实，书写及时； 2.格式规范，项目完整； 3.表述准确，用词恰当； 4.字迹工整，签名清晰； 5.审阅严格，修改规范； 6.法律意识，尊重权利。 适用于医学及相关行业 一、入院记录 一般项目：性别、年龄、住址、职业等 主 诉：症状+时间 现病史：1.起病情况;2.主要症状特点;3.伴随 症状;4.有鉴别意义阴性症状;5.诊治 经过效果;6.起病以来一般情况。 适用于医学及相关行业 一、入院记录 既往史：过去的健康和疾病情况，传染病、预 防接种、手术外伤、输血、食物及药物过敏 史等。