直肠相关解剖学基础与直肠癌常用术式.pptVIP

14.将远侧段肠管送入骶前间隙，准备重建盆底 14 15.游离腹膜的边缘（Douglas陷窝游离应宽些，以利于盆底的关闭） 16.关闭盆底腹膜（注意输尿管走行） 17.将大网膜覆盖于腹膜缝合处 18.造口通常取脐与左髂前上棘连线的中点处 19、20、21.注意肠管系膜有无翻转，确认切口内的肠管是否通畅，有无过度的受压 如图所示： 肛管直肠环主要组成部分包括： 1.肛提肌： 是盆底的主要肌肉，两侧肛提肌附着于盆壁内侧面，左右对称性排列，中线连合，呈向下的漏斗状。根据其肌纤维的排列，可分为两部分： (1)髂骨尾骨肌：主要起自肛提肌腱弓后部和坐骨棘，向后下内方向走行，止于尾骨侧缘和肛尾缝。 (2)耻骨尾骨肌：为肛提肌的重要组成部分。起自耻骨弓后面和肛提肌腱弓前部。 2.肛门外括约肌 ： 是由环绕在肛门内括约肌周围的骨骼肌（又称横纹肌）构成，有较强的控制排便功能。 肛门外括约肌是包裹肛管直肠内层平滑肌管道的横纹肌，被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过而分为皮下部、浅部、深部。皮下部肌束呈圆形环绕肛门，位于皮下，可以触知，，其上缘.与内括约肌下缘相邻，二者之间的沟即括约肌间沟，皮下部切开一般不会导致肛门失禁;浅部呈椭圆形肌束，起于尾骨，围绕肛管止于会阴体，与尾骨相连部分形成坚强韧带称肛尾韧带，手术时切断该韧带可能会引起肛门向前移位。外括约肌浅部附着于尾骨部分形成三角形间隙，称Minor三角;深部呈圆形环绕于内括约肌和直肠纵肌的外面，与耻骨直肠肌合并。肛门外括约肌平时能闭合肛管，排粪时舒张以帮助排粪。 3.肛门内括约肌： 内括约肌上起肛门直肠环平面，下至括约肌间沟，包绕肛管上三分之一，为平滑肌，上部纤维斜向内下，中部呈水平，下部稍斜向上，受内脏神经支配，其生理功能是协助排便，内括约肌有高度张力，与其他肌肉一起维持直肠的张力及肛门自制。 * 直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式 引言 直肠癌，尤其是中低位直肠癌作为大肠癌的一种特殊类型，有着不同于结肠癌的特点，其位置深在，手术难度较结肠癌大，与结肠癌相比也不容易得到彻底根治，术后局部复发率高，而且中下段(特别是下段)直肠癌与肛门括约肌接近，保留肛门困难，也是本病的外科难点；手术所致的膀胱和性功能损伤，也给病人术后生活质量造成一定影响。因此，本ppt旨在对直肠癌手术相关解剖学基础做一复习，希望对大家有所帮助。^ ^ 1.直肠的解剖学概念 直肠位于盆腔的后部, 全长10~15cm, 于第3骶椎平面与乙状结肠相接, 穿过盆膈延续为肛管； 直肠在矢状面上有两个弯曲即上部凸向后的骶曲(距肛门7~9cm) 和下部凸向前的会阴曲(距肛门3~5cm)； 根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠（upper rectum） 10~15cm, 中段直肠（mid rectum） 6~10cm和下段直肠（low rectum）3~6cm； 2.直肠的血供 1）直肠上动脉：为肠系膜下动脉的终末支，是肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。 2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。 3）肛门动脉：由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。 4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道80%以上病例这一动脉缺如） 直肠血供 3.直肠的淋巴回流 直肠旁淋巴结（第一站） 1.向上沿直肠上血管注入直肠上淋巴结, 继续上行注入肠系膜下淋巴结； 2.向两侧沿直肠下血管、肛血管、阴部内血管注入髂内淋巴结； 3.少数淋巴管注入骶前淋巴结； 直肠癌局部淋巴结转移： 直肠肿瘤周围2cm 区域( 78% ); 直肠上动脉分叉处( 34% ~ 41% ); 肠系膜下动脉根部( 9% ~ 24% ) 。 4.直肠的神经分布 上腹下丛： 由胸髓T11~ 12及高腰髓节段发出的交感神经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉, 向下延续而成。 下腹下丛( 盆丛)： 上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下神经。腹下神经在骨盆入口处位于输尿 管和髂内血管的内侧, 沿盆侧壁向下走行, 与骶孔发出的骶2~ 4骨盆内脏神经汇合形成, 在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧(侧韧带内)形成次级神经丛, 即直肠丛、膀胱丛和前列腺丛。 胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt′s筋膜。而肠系膜后的分离操作，实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的T