2018-7-19如何辨别甲状腺结节良恶性.ppt

案例一 患者女性，55岁，9年前发现“甲状腺结节”2.5×1.8cm 行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现“甲状腺功能减退症”，长期口服“左甲状腺素钠片” 2年前再次发现颈前一肿物，约红枣大小，因肿物逐渐增大就诊 案例一 甲状腺二次手术，术中发现“甲状腺解剖结构紊乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺右叶全切”。 病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。术后查降钙素和癌胚抗原仍明显增高，考虑甲状腺癌病灶残存。 案例二 患者女性，74岁，发现甲状腺右叶结节10年 ，2.8×1.6cm，形态规整，边界清晰，每年复查1-2次，无变化。 2018-5月再次复查甲状腺结节2.7×1.7cm，形态尚规整，边界欠清晰，同时血清降钙素增高。 住院后穿刺活检，诊断甲状腺髓样癌，顺利手术，术后降钙素正常。 韩国2011 年的发病率较 1993 年增高 15 倍，然而，死亡率并未明显增高； 1997～2009 年，美国甲状腺癌的年发病率每年增加 6.6%，但 1988～2009 年美国男性患者死亡率每年有 0.8% 的增加； 2003～2011 年间我国甲状腺癌的发病率以每年 20% 的速度显著增长； 天津肿瘤医院甲状腺癌手术2006年764例，2016年5903例。 甲状腺癌增加的原因 1、环境因素，电离辐射，肥胖； 2、健康体检，影像技术的进步。 3、穿刺活检技术的发展。 日本核辐射后甲状腺癌患病情况 甲状腺结节恶性风险增加的因素 甲状腺结节良恶性的超声鉴别 甲状腺微小癌 这4种情况不能等 可观察的微小癌 有明确的适应证 ①14岁以下儿童的甲状腺单个结节，10％～50％是恶性。 ②成年男性甲状腺内的单发结节。 ③多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。 ④沿海地区居住的患者，单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。 ⑤儿童头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个结节应引起注意。　　 ⑥查体表现结节质地坚硬，固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大、声带麻痹、声音嘶哑者。 ⑦颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状，边界不规则，甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径狭窄，而前后径可以正常。 ⑧B超检查呈实性或囊实性，内部回声不均匀，边界不清楚和不规则，尤其伴砂粒体、钙化灶和/或血流丰富或异常。 * 大多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗（TSH抑制治疗、放射性碘及其他治疗）。 * 随访频率：良性甲状腺结节可每隔6～12个月进行随访。暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。 * 随访内容：病史采集、体格检查和颈部超声。 * 囊实性结节则根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB * 手术治疗的相对适应证：因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者。 * 大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率，因此要慎行颈部CT检查。 儿童甲状腺结节恶性比例高达20%，因而核素显像的“热结节”也存在恶性风险，需要进一步评估 儿童恶性结节复发率高，因此宜选择：全/近全甲状腺切除术+术后131I治疗 * * * TSH部分抑制方案与TSH完全抑制方案效能相似。 良性甲状腺结节的TSH抑制治疗疗效：碘缺乏地区可能有助于缩小结节、非典缺乏地区长期疗效不确切。 ?长期抑制TSH可导致亚临床甲亢、绝经期妇女骨密度降低。 * * 儿童甲状腺结节的特点 特点 描述 恶性结节比例 恶性结节比例达20% 恶性结节性质 多灶性，伴淋巴转移和远处转移几率高 恶性结节预后 DTC长期生存率 90%以上 MTC5年和15年生存率 85%以上 复发率 10%～35% 儿童甲状腺结节的评估建议 * 对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。 儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。 甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。 * 儿童甲状腺结节评估处理重点 项目 重点 评估 ? 慎行颈部CT检查 ? 甲状腺核素显像的“热结节”要进一步评估 ? 有MTC或MEN2型家族史者建议进行RET基因突变检测 处理 ? 恶性结节的治疗宜选择：全/近全甲状腺切除术+术后131I治疗 ? RET基因突变阳性者：可考虑预防性全甲状腺切除 * 妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点 9.中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371. 项目 重点 评估 ? 妊娠期间甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理基本相同 ? 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和131I治疗 处理