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农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名 称 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 住 所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/HYPERLINK /view/175012.htm市/HYPERLINK /view/267478.htm区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 生产经营地 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/HYPERLINK /view/175012.htm市/HYPERLINK /view/267478.htm区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 联系电话 邮政编码 □设立 法定代表人姓名 成员出资总额（万元） 成员总数： （名） 其中：农民成员 （名）所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 % 业务范围 □变更 变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 □备案 分支机构 □增设 □注销 名称 注册号/统一社会信用代码 登记机关 登记日期 章程 □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 其他 □成员名册 □ 联络员 □财务负责人 □注销 注销原因 □章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散 □因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ 分支机构办理注销登记情况 清算公告情况 公告报纸名称 公告日期 清税情况 □已清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 盖章 清算组负责人签名： 年 月 日 附表5 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名： 指定代表或委托代理人的权限： 同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日 指定代表或委托代理人联系电话 固定电话： 移动电话： （指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处） 委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章： 年　　　月　　　日 农民专业合作社登记（备案）申请书 填写说明及规范 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 一、填写说明 1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。 4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”）