护理文书书写规范2015(新).pptVIP

护理文件书写规范 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量 体温单 医嘱单 护理记录单1 护理记录单2 病重（危重）患者护理记录 手术清点记录 ★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 规范 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 内容包括： （一）楣栏 （二）一般项目 日期 手术/分娩后日数、时间 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分子，第二次手术的天数作为分母填写 1、40℃-42 ℃之间的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入 分娩、出院、死亡等，竖线占两格。 时间的记录精确到分，与医师记录一致，用中文书写。 转入时间，“转入—×时×分”（转入科室填写）； 死亡时间，“死亡—×时×分” 2、体温测量数量 新入院病人：当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执 行 手术病人：术前一日测三次体温；术后每日二次。 37.5 ℃以上者：日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三 天后按常规执行。 重症患者、新生儿：日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱执行。 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示 肛温——用蓝色“○”表示 体温不升——在35℃线处画蓝叉“×”，并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画“↓”，长度不超过两个小格。 若患者长时间离院，在35-34之间用红笔纵向注明“外出”，以后的体温脉搏不再与外出前相连。 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连） 脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 体温与脉搏重叠——先画体温符号，再用红笔在外画红圈“ ○ ” 相邻的两次体温与脉搏均重叠时中间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满 （四）特殊项目栏 大便次数 血压 总入量 总出量 引流量 记录频次 新入院患者应当日测一次并记录,每日测血压二次，应从左下角至右上角画一对角线，上午血压写在对角线左下方，下午血压写在对角线右上方。 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h 60；尿失禁和留置尿管用“﹡”表示。 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如：入量：18h 2500 出量：18h 1500 记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” 大便失禁或人工肛门——“﹡” 记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录 新入院患者当日应当测量身高并记录 记录单位为厘米（cm） 可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。 （五）页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 二、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。护士 须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后执行。 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用红笔写“－”，应在对应的执行时间、执行者签名栏内双签名（如为同一执行试验操作及观察结果，仍需要双签