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省本级医疗保险服务协议 省医保付费方式： 总额控制和指标控制（双控）的基础上，按项目付费。 省医保实际支付费用方式： 月拨付总额=申报总额*（月总额指标/申报总额） 超次均支付标准的，超次均部分按30%计入应拨付费用，即超次均费用的70%医院承担。 省本级医疗保险服务协议 省医保“高额补偿”方式： 信息系统自动筛选超次均支付标准3倍以上的住院费用，进行审查，审查费用确属合理的，纳入支付基数。 高额补偿的住院总费用占全部住院总费用比例不能超过25%，超过按比例扣减。 省本级医疗保险服务协议 省医保“超支补偿”方式： 经总额控制和高额补偿后，实际支付额仍旧低于医院申请支付额的，且住院人次不低于上年的，依据协议指标和考核结果进行超支再补偿，扣除考核应扣减额后，具体如下： 超支≤3%，不予补偿； 超支3-5%（含），医保补偿90%，医院承担10%； 超支5-10%（含），医保补偿80%，医院承担20%； 超支10-15%（含），医保补偿75%，医院承担25%； 超支15-20%（含），医保补偿70%，医院承担30%； 超支20-25%（含），医保补偿60%，医院承担40%； 超支25-30%（含），医保补偿50%，医院承担50%； 超支＞30%，不予补偿，医院100%承担； 省医保相关政策法规注意事项 1、门、急诊处方规定：急诊处方不超过3日、门诊处方不得超过7日； 2、省医保外伤：必须提供经单位鉴章的受伤原因说明等资料；报销时需复印病历（含入院记录）。 3、特殊药品及生物制剂：使用部分特殊药品及生物制剂时，必须填写《四川省省级单位参保人员特殊项目申请单》。申请单一式两份，1份报省医保，1份归入病历备查； 4、3000元以上医保支付的单项检查、治疗项目和医用材料：必须填写《四川省省级单位参保人员特殊项目申请单》，医保科审批后，报省医保审批同意（急诊可3天内补办手续）才予支付；审批同意的申请单一式两份，1份报省医保，1份归入病历备查。 省医保相关政策法规注意事项 5、省医保在床情况督查：现场检查未在院的，拒付费用，且处罚2倍违约金； 6、外检费用：在非省本级定点医疗机构进行的外检产生的费用，不予支付； 7、转省外就医：因医疗技术、设备限制需转省外就医的，需到四川省人民医院或四川大学华西第一医院鉴定； 8、出院带药：与该次住院有关(限口服药)，急性病不超过7天、慢性病不得超过15天，单一病种带药不超过3个。 省医保相关政策法规注意事项 省医保政策与市医保政策的区别 省医保政策与市医保政策的区别 * * 模板来自于 * 模板来自于 * 四川省省医保政策培训 2017年1月 主 要 内 容 省本级医疗保险服务协议要点 A 省医保相关政策法规注意事项 B 省医保政策与市医保政策的区别 C 关于省医保支付方式的应对建议 D A 省本级医疗保险 服务协议要点  省本级医疗保险服务协议 服务对象： 大成都市范围内参加省级城镇职工基本医保的患者（医疗业务、报销业务）； 大成都市范围外参加省级城镇职工基本医保的患者（医疗业务，回当地报销）。 服务范围： 开展门诊和住院医保报销业务。  省本级医疗保险服务协议 报销规定：  省本级医疗保险服务协议 2017年年度总控金额： 统筹基金支出总额： 住院补充保险支出总额： 2017年次均支付标准： 次均统筹基金支付标准： 次均住院补充保险支付标准： 重复住院率控制标准： 同一主要治疗病种两次住院时间间隔小于14天的人次占比标准1%。 B 省医保相关政策法规注意事项 9.住院患者上报病历：省医保报销资料必须含患者全套病历复印件。 10.报销截止日期：当年医疗费用报销截止日期为次年1月4日，过期不再受理，相关医疗费用由医院自行承担。 11.省医保考核：根据医保政策和协议等内容进行考核，考核结果与费用清算挂钩，实行末位淘汰制，并通报； 12.协议解除处罚：被省医保解除协议，5年内不与签订医保服务协议； 13.智能辅助审核：申诉时间按系统提示时间完成，原则上不超过次月。 C 省医保政策与 市医保政策的区别 项目 成都市医保 省本级医保 服务对象 成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险