人伤工作手册-汽车保险与理赔.docVIP

人伤工作手册 目 录 第一节、人伤案件特点 第二节、人伤案件处理流程图 第三节、电话调查 第四节、住院探视 第五节、核损流程与重点 第六节、核损标准 第七节、人伤案件中常见问题解析 第八节、人伤事故中欺诈案件的识别 第九节、附录（相关法律法规与条例） 第一节、人伤案件特点 1.案件涉及面广 交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方、致害方、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。 2.处理案件需要多方面的知识和能力 人身损害赔偿案件中，除要求理赔人员具有比较专业的医疗知识外，还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。 3.案件处理周期普遍较长 由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。 4.同一损害事实，因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异 由于存在个体体质的差异性，导致医疗方案和医疗费用的不同；不同的户籍身份导致残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异；不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异；不同的出险地赔付标准也不一样等等。 第二节、人伤案件处理流程图 各项人伤费用拟算 各项人伤费用拟算并填写人伤案件费用拟算表 受理报案 调 度 首次调查并填写人伤案件调查报告（第一次） 立案估损 疑义案件后续调查 理算核赔 医疗费用审核并填写医疗费用审核说明表 轻 伤 重 伤 住院探视并填写伤残人员费用管理表 估损调整并填写人伤案件调查报告（第N次，N≥2） 理赔材料收集 已快速处理案件 第三节、电话调查 1、接受调度： 人伤调查人员接受调度后，需在24小时内实现电话调查。对于确因客户原因导致24小时内无法完成的，延至72小时内完成。 调查前应仔细审阅保单抄件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、出险所属险别、出险地点、事故责任等要素，初步判断是否属保险责任。对明确非保险责任的事故，可以告知客户通过95590申请注销。 2、电话调查： 属于保险责任的保险事故，初步了解是门诊还是住院案件，将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。 2.1门诊案件了解伤者姓名、人数、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗费用估计。 2.2 住院案件重点了解伤者姓名、人数、就诊医院、就诊科室、床位号、诊断结果、是否需要手术治疗等信息，为住院探视做好准备。预估住院天数，对可能超过7天的案件当天通知住院探视人员，必须安排住院探视。 2.3对急诊留观病人，3天后电话回访，如发现住院则安排住院探视。 2.4根据调查结果，综合预估人伤损害金额，填写《人伤案件调查报告（第一次）》作为立案凭证。并把简要信息和估损金额录入理赔流系统中人伤查勘、人伤定损节点的留言讨论或案件补充说明内，使立案岗人员得以查看并据此立案。 2.5所有人伤案件需在15天内进行跟踪（电话或查勘），并根据跟踪信息调整原始估损金额交立案岗进行人伤估损调整。 3.人伤咨询（含上门咨询）： 人伤咨询实行规范化、标准化告知。对于单证准备和赔偿标准告知，务必做到言简意赅、准确、全面，以最有效和最有力地指导被保险人的后续事故调解以及后续理赔。对于上门备齐全单证咨询者，需初步审核人伤各项目金额，对于相关单证不全者，告知相应单证的要求，通知被保险人去完善补充。 第四节、住院探视 1、探视前准备工作： 1.1人伤案件调查员接到人伤案件住院探视任务后，根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。 1.2核实出险情况，认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。 1.3准备好查勘用相关资料，包括介绍信和数码相机等设备。 2、住院探视： 2.1人伤调查人员接到探视任务后的两天内赴医院探视。 2.2护士站： 2.2.1核对伤者姓名、年龄、性别、床号 2.2.2记录伤者住院号、简单诊断、入院时间（精确到小时） 2.2.3查询伤者目前帐上的预缴款，已用款或欠款 2.3病房： 2.3.1代表公司向受害人进行慰问，询问受害人受伤经过 2.3.2查看受害人伤情、了解既往病史、目前费用情况 2.3.3询问伤者的职业、工资、护理人员及护理费用，了解伤者家庭（主要针对危重伤者）等情况 2.3.4对伤者受伤部位、床头卡、受害人拍照存档，受害人不接受询问或者拍照的，应当记明情况，并由调查人员签字以示负责。 2.3.5向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分。 2.4医生办： 2.4.1调查人员应