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人伤工作手册
目 录
第一节、人伤案件特点
第二节、人伤案件处理流程图
第三节、电话调查
第四节、住院探视
第五节、核损流程与重点
第六节、核损标准
第七节、人伤案件中常见问题解析
第八节、人伤事故中欺诈案件的识别
第九节、附录(相关法律法规与条例)
第一节、人伤案件特点
1.案件涉及面广
交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方、致害方、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等,在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面,涉及的范围较广,纠纷也比较多。
2.处理案件需要多方面的知识和能力
人身损害赔偿案件中,除要求理赔人员具有比较专业的医疗知识外,还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识,同时需要具备洞察力和沟通能力,能够妥善处理理赔纠纷。
3.案件处理周期普遍较长
由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程,以及与受害方的损害赔偿协商过程,因此,人伤案件一般相对较长,一般会在3-6个月,有的会长达几年,甚至更长。
4.同一损害事实,因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异
由于存在个体体质的差异性,导致医疗方案和医疗费用的不同;不同的户籍身份导致残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异;不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异;不同的出险地赔付标准也不一样等等。
第二节、人伤案件处理流程图
各项人伤费用拟算
各项人伤费用拟算并填写人伤案件费用拟算表
受理报案
调 度
首次调查并填写人伤案件调查报告(第一次)
立案估损
疑义案件后续调查
理算核赔
医疗费用审核并填写医疗费用审核说明表
轻 伤
重 伤
住院探视并填写伤残人员费用管理表
估损调整并填写人伤案件调查报告(第N次,N≥2)
理赔材料收集
已快速处理案件
第三节、电话调查
1、接受调度:
人伤调查人员接受调度后,需在24小时内实现电话调查。对于确因客户原因导致24小时内无法完成的,延至72小时内完成。
调查前应仔细审阅保单抄件,核实保单起止日期、出险时间、报案时间、出险所属险别、出险地点、事故责任等要素,初步判断是否属保险责任。对明确非保险责任的事故,可以告知客户通过95590申请注销。
2、电话调查:
属于保险责任的保险事故,初步了解是门诊还是住院案件,将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。
2.1门诊案件了解伤者姓名、人数、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗费用估计。
2.2 住院案件重点了解伤者姓名、人数、就诊医院、就诊科室、床位号、诊断结果、是否需要手术治疗等信息,为住院探视做好准备。预估住院天数,对可能超过7天的案件当天通知住院探视人员,必须安排住院探视。
2.3对急诊留观病人,3天后电话回访,如发现住院则安排住院探视。
2.4根据调查结果,综合预估人伤损害金额,填写《人伤案件调查报告(第一次)》作为立案凭证。并把简要信息和估损金额录入理赔流系统中人伤查勘、人伤定损节点的留言讨论或案件补充说明内,使立案岗人员得以查看并据此立案。
2.5所有人伤案件需在15天内进行跟踪(电话或查勘),并根据跟踪信息调整原始估损金额交立案岗进行人伤估损调整。
3.人伤咨询(含上门咨询):
人伤咨询实行规范化、标准化告知。对于单证准备和赔偿标准告知,务必做到言简意赅、准确、全面,以最有效和最有力地指导被保险人的后续事故调解以及后续理赔。对于上门备齐全单证咨询者,需初步审核人伤各项目金额,对于相关单证不全者,告知相应单证的要求,通知被保险人去完善补充。
第四节、住院探视
1、探视前准备工作:
1.1人伤案件调查员接到人伤案件住院探视任务后,根据伤者所住医院的区域分别归类,以便安排好案件查勘的行程,提高工作效率。
1.2核实出险情况,认真审核出险车辆信息表及报案记录,了解事故类型、出险经过、伤亡情况,核对承保信息、投保要素,识别风险点,并在查勘过程中重点调查。
1.3准备好查勘用相关资料,包括介绍信和数码相机等设备。
2、住院探视:
2.1人伤调查人员接到探视任务后的两天内赴医院探视。
2.2护士站:
2.2.1核对伤者姓名、年龄、性别、床号
2.2.2记录伤者住院号、简单诊断、入院时间(精确到小时)
2.2.3查询伤者目前帐上的预缴款,已用款或欠款
2.3病房:
2.3.1代表公司向受害人进行慰问,询问受害人受伤经过
2.3.2查看受害人伤情、了解既往病史、目前费用情况
2.3.3询问伤者的职业、工资、护理人员及护理费用,了解伤者家庭(主要针对危重伤者)等情况
2.3.4对伤者受伤部位、床头卡、受害人拍照存档,受害人不接受询问或者拍照的,应当记明情况,并由调查人员签字以示负责。
2.3.5向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准,明确各自承担的费用部分。
2.4医生办:
2.4.1调查人员应
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