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全民健康保險精神分裂症醫療給付改善方案
99.01.01第一版實施
100.07.01第二版修訂
壹、計畫目的 :
一、鼓勵醫療 院所 將財務誘因由量之競爭，逐步轉化為醫療品質之提升 。
二、鼓勵醫師主動積極介入治療，使精神分裂症患者能固定規則接受治
療 ，提高病患治療之依從性。
三、促使醫療 院所提高精神分裂症疾病之醫療照護品質，以提昇病患之生
活功能與品質、降低社會成本。
貳、計畫目標 醫療照護: 品質指標項目三年進步 率總體達 10% 。
參、收案對象:
一、領有重大傷病卡之精神分裂症(ICD-9-CM 295)患者。
二、排除條件：
(一)精神科慢性病房住院中病患。
(二)同時領有 2(含張以上不同疾病之重大傷病卡者。)
肆、收案標準：
一、固定就醫病人 :
(一)定義:病患前一年於精神科拿藥≧8 次，且於特定醫療 院所之精神
科就醫次數，大於其全年精神科就醫次數 60% 。
(二)收案方式由: 全民健康保險保險人（以下稱保險 人）分區業務組定
期產製名單交給該特定醫療院所收案。
二、未固定就醫病人 :
(一)定義:病患前一年於精神科就醫次數(含門住診 )未明顯集中於某
特定醫療 院所即( 固定就醫以外及久未就醫以外之病人 ) 。
(二)收案方式由保險: 人分區業務組定期產製名單交參與本方案醫療
院所收案。
三、久未就醫病人:
1
(一)定義：病患前一年連續六個月以上無精神科就醫(含門住診 )資料
者。
(二)收案方式：由保險人分區業務組定期產製名單交參與本方案醫療
院所收案。
伍、結案條件：收案對象有下列情事之一者，於發生日起終止收案。
一、死亡。
二、入監服刑。
三、失聯2個月以上 (連續 2個月未於收案醫療 院所就診者 ) 。
四、因轉診結案 。
陸、費用支付方式 :
一、確認收案人數
(一固定) 就醫病人 由參與: 本方案院所於年度開始前，與保險 人分區
業務組確認應收案名單；除有正當理由外，需全數收案，不得選
擇病患， 收案率需≧80% 。收案院所應按月上傳新收案名單 。
(二)未固定就醫病人、久未就醫病人 :收案院所應按月上傳新收案名
單 。
(三)個案收案月數之計算，收、結案當月均納入計算。
二、病人群組風險校正:
(一)高風險病人 (high risk patient, HRP):
1.定義:病患前1 年曾因下列情形，門、住診就醫次數合計大於
3 次（不含切帳）者。
(1)以主診斷295 入住急性病房者。
(2)或以損傷 (含自殺 )及中毒 (ICD-9-CM 800-999,E_CODE)
於門、住診就醫者。
2.支付相對風險權值 (relative risk):1.5 。
(二)一般病人(general patient, GP):
1.定義:非屬高風險病人。
2.支付相對風險權值 (relative risk):1 。
2
三、費用核付：
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