《呼吸系统急症》-课件设计（公开）.pptVIP

七、ARDS的诊断标准 1. 有发病的高危因素；如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎，淹溺和急性胰腺炎等。 2. 急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫。 3. 低氧血症：ALl时氧合指数(PaO2／FiO2)≤300mmHg；ARDS时氧合指数≤200mmHg。 七、ARDS的诊断标准 4 胸部X线胸片表现为两肺浸润影。 5 肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。 凡符合以上五项可诊断为ALI或ARDS。 八、鉴别诊断 ARDS需与可引起急性呼吸困难和肺实变的疾病相鉴别；如心源性肺水肿、重症肺炎、急性肺血栓栓塞性疾病、特发性肺间质纤维化等。建立诊断时，除依据上述标准外，还应强调ARDS的演变过程，通常经过病史、体检和实验室检查等可作出鉴别。其中应注意与心源性肺水肿的鉴别 九、治 疗 治疗目的：积极控制原发病，改善氧合功能，纠正缺氧，支持生命，保护重要器官功能，防治并发症。 治疗方法：去除病因；氧疗；机械通气；维持适当的液体平衡；支持治疗等。 九、治 疗－1.祛除病因 ARDS一般均有较明确的相关原发病，这些因素在ARDS的发生和发展中起着重要作用。尤其是对全身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不足，积极处理原发病将有利于ARDS的治疗和改善疾病的预后。 九、治 疗－2.氧疗 纠正低氧血症是ARDS治疗中最为重要的目的。通常早期轻症患者可先面罩高浓度（FiO20.6）给氧，使PaO260mmHg和SaO290％。如血氧分压不能改善， 60mmHg,则建议行机械通气。 九、治 疗－3. 机械通气 机械通气治疗ARDS的主要作用： ①能减轻呼吸作功，使呼吸窘迫改善； ②应用PEEP或CPAP，可使呼气末肺容量增加，闭陷的小气道和肺泡再开放； 九、治 疗－3. 机械通气 机械通气治疗ARDS的主要作用： ③肺泡内正压可减轻肺泡水肿的形成从而改善弥散功能和通气／血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。 当FiO2高于0.6仍不能维持PaO2高于60mmHg时，应该选择PEEP治疗。 治 疗－3. 机械通气 应用PEEP时，应选择“最佳PEEP”，所谓最佳PEEP既能防止呼气末肺泡萎陷，又能避免肺泡过度膨胀，即用最小PEEP值达到最佳的血氧效果。 九、治 疗－3.机械通气 但PEEP可增加胸内正压，减少回心血量，从而降低心排出量。 九、治 疗－3.机械通气 注意事项： 对血容量不足的病人，应适当补充血容量，以代偿回心血量的不足；但又不能过量，以免加重肺水肿。 九、治 疗－3.机械通气 注意事项： PEEP从低水平开始，先用3～5cmH2O开始逐渐增加至合适的水平。争取维持PaO2大于60mmHg而 FiO2小于0.6。一般PEEP水平为5～15cmH2O或10～18cmH2O。 九、治 疗－3.机械通气 实行肺保护性通气策略： 选用压力控制的通气模式，将吸气末气道峰压（PAP）限制在35cmH2O水平以下，防止肺泡过度充气； 低潮气量通气（6～8ml／kg），” “允许性高碳酸血症” ； 九、治 疗－3.机械通气 实行肺保护性通气策略： 应用合适的PEEP水平避免呼气末肺泡及小气道闭陷，使萎陷肺维持复张状态（“开放肺”）。 九、治 疗－4. 维持适当的液体平衡 以最低有效血管内血容量来维持有效循环功能，要避免过多的液体输入加重肺水肿，在血压稳定的前提下，出入液体量宜轻度负平衡。 九、治 疗－4. 维持适当的液体平衡 由于ARDS肺毛细血管通透性增加，可致大量胶体渗出至肺间质，故一般认为在ARDS的早期，宜以晶体液输入为主。除非伴有低蛋白血症，否则不宜输胶体液。如需输血，最好输新鲜血，用库存1周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDS。 九、治 疗－5. 支持治疗 ARDS时机体处于高代谢状态，营养支持应尽早开始。静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，不仅可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠粘膜，防止肠道菌群异位。 九、治 疗－5. 支持治疗 ARDS患者治疗中应实行特别监护、动态监护呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡、肝肾功能、氧代谢状况以及生命体征。 九、治 疗－6. 体位治疗 由仰卧位改变为俯卧位，可使75%ARDS患者的氧合改善。可能与血流重新分布，部分萎陷肺泡再膨胀达到“开放肺”的效果有关。这样可改善肺通气/灌流比值，降低肺内分流。 九、治 疗 7. 糖皮质激素的应用 对ARDS的作用不能肯定。有研究表明，糖皮质激素可抑制肺的炎性反应及肺的纤维化，但临床研究并未证明有这种作用。 九、治疗 8.其他治疗 肺血管舒张剂的应用 一氧化氮(NO)吸入 十、预后和预防 1. 预后 A