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相关专业知识（一） 刘海生 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病和高胰岛素血症 遗传因素 年龄 性别 其它 急性冠脉综合征 在STEMI，急性的血栓形成造成冠脉血管完全或次全堵塞，心肌急性缺血持续15～30分钟以，心肌坏死。 ST段不抬高的ACS大多是在比较严重、多支冠状动脉粥样硬化病变基础上的斑块破裂，反复的血栓形成和溶解，加之血管痉挛，造成冠脉血管不同程度、反复变化的狭窄，成为NSTEMl。 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 S-T段压低 T波倒置 非特异性缺血 急性冠脉综合征 ACS诊断 ACS诊断 ACS诊断 ACS诊断 ACS诊断 ACS鉴别诊断 治疗方法 ACS辅助治疗 心肌梗死 心肌梗死 冠状动脉内急性血小板聚集及血栓形成 粥样斑块内或其下发生出血，形成局部血肿。 持久性冠状动脉痉挛。 心排血量骤降致冠状动脉灌注锐减，如休克、失血、严重心律失常等。 心肌需氧量猛增，如重体力括动时血压剧升，情绪激动等。 冠状动脉栓塞、炎症或先天畸形。 心肌梗死 （一）先 兆 发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状．其中以新发心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。可出现心电图ST段一过性抬高或压低，T波倒置或增高。 心肌梗死 心肌梗死 心电图表现 急性下壁心肌梗死 心电图表现 急性下壁心肌梗死 急性高侧壁心肌梗死 急性前侧壁心肌梗死 急性前间壁心肌梗死 急性后壁心肌梗死 急性右室心肌梗死 急性前壁心肌梗死—左束支阻滞 心肌梗死 目前多用单光子发射计算机化体层显像（SPECT）和正电子发射体层显像（PET）。 心肌梗死 根据超声心动图上室壁运动异常可对心肌缺血区域作出判断。超声心动图有助于除外主动脉夹层，评估心肌整体和局部功能、乳头肌功能不全、室壁瘤和室间隔穿孔等。多巴酚丁胺负荷超声心动图检查还可用于评价心肌存活性。 心肌梗死 （1）血常规、红细胞沉降率和C反应蛋白等。 　　（2）常用心肌酶动态变化规律见下表。 心肌梗死诊断 鉴别诊断 常见并发症 一般治疗措施 心肌再灌注治疗 心肌再灌注治疗 溶栓适应证 溶栓禁忌证 溶栓禁忌证 冠状动脉再通指标 心肌再灌注治疗 消除心律失常 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 控制休克 其他治疗 并发症的治疗 恢复期处理 右心室梗死的处理 急性非Q波性和非ST段抬高型心肌梗死的处理 恢复期处理 心源性休克 （二）鉴别诊断 （二）鉴别诊断 （三）治疗原则 并发栓塞时用溶栓剂和（或）抗凝疗法。心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作冠状动脉旁路移植术。心脏破裂和乳头肌功能严重失调可考虑手术。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗。 　　没有室性心律失常、反复心肌缺血或充血性心力衰竭等并发症的患者，在10～14天内出院是安全的。出院前进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影，有助于选择进一步的治疗措施。 补充血容量。在血流动力学监测下，静脉滳注输液，直至低血压得到纠治，但肺楔嵌压达到15mmHg即应停止。如此时低血压未能纠正，可用正性肌力药物。不宜用利尿剂。伴有房室传导阻滞时可予以临时起搏。 　　1．血流动力学稳定、无工发症、不伴反复胸痛者，以阿司匹林或肝素尤其是低分子肝素治疗为主。 　　2．持续伴反复胸痛者，心电图无变化或ST段压低1mm上下者；或心源性休克、肺水肿者，则以介入治疗为首选。 3．其余治疗原则同上。 临床表现 疼痛 肠胃道 心力衰竭 全身症状 症状 心律失常 休克 临床表现 （三）体征 1．心脏体征　心界正常或轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。如并发二尖瓣乳头肌功能失调或腱索断裂时，心尖区可闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音；室间隔穿孔时胸骨左缘3～4肋间出现粗糙的收缩期杂音。 2．其他　可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。 （1）超急期改变： 起病1～2小时内出现异常高大、两支不对称的T波。下壁梗死的心电图特征比其他梗死部位出现得早。 下壁导联II、III和aVF轻度的急性损伤改变，伴前壁导联持续性对应性改变（ST压低）。 超急性期损伤 超急性期对应性改变 （2）急性期改变：数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单相曲线；1～2天内出现病理性Q波（Q波≥0.04秒，深于1/4R波），同时R波高度降低；Q波反映心肌坏死，3～4天内稳定不变。 急性期损伤 对应性改变 急性期损伤 对应性改变 急性期损伤 对应性改变 R波演变不良 急性期损伤 对应性改变 特殊检查 特殊检查 特殊