放射卫生技术服务机构资质许可.docVIP

甘肃省放射卫生技术服务机构资质审定 申请表 申请机构名称： （公章） 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 甘肃省卫生和计划生育委员会制  填 表 说 明 1. 本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。 2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3. 单位名称、地址等项目要填写全称。 4. “单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。 5. 申请资料一式二份，并提供电子版1份。 6. 所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（装订成册的可加盖骑缝章）。 甘肃省放射卫生技术服务机构资质审定申请表 申请机构名称 单位性质 申请机构地址 电话 传真 邮政编码 电子邮箱 法定代表人 职务 联系人 职务 电话 放射卫生技术 服务范围及资 质等级 （一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价乙级资质（ ） （二）放射卫生防护检测（ ） （三）个人剂量监测（ ） 备注：在（ ）中打勾 资料清单 （一）法人资格证明材料（复印件）； （二）申请单位简介； （三）质量管理手册和程序文件目录； （四）专业技术人员情况一览表； （五）专业技术人员的专业技术职称证书和培训考核合格证明（复印件）； （六）相关仪器设备清单； （七）工作场地使用证明（房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件）； （八）计量认证合格证书（复印件）。 申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章） 年 月 日 年 月 日 甘肃省放射卫生技术服务机构资质变更申请表 申请机构名称 单位性质 申请机构地址 电 话 邮政编码 法定代表人 职 务 专业科室名称 负责人 电 话 工作联系人 联系电话 传 真 电子邮箱 原资质证书编号 资质项目及等级 证书有效期限 年 月 日至 年 月 日 提交资料 □公安或工商部门出具的变更情况的证明材料； □单位主管（上级）部门出具的证明文件即任命决定（复印件）； □放射卫生技术服务机构资质证书原件。 发生变更情况： 1.法定代表人变更 □ 2.机构名称变更 □ 3.机构地名变更 □ 申请变更内容： 1.原机构法定代表人： 变更后法定代表人： 2.原机构名称： 变更后机构名称： 3.原单位地址： 变更后单位地址： 申请机构法定代表人： （签章）? ? 年 月 日 申请机构： （公章） ? 年 月 日 甘肃省放射卫生技术服务机构资质延续申请表 申请机构名称 单位性质 申请机构地址 电 话 邮政编码 法定代表人 职 务 专业科室名称 负责人 电 话 工作联系人 联系电话 传 真 电子邮箱 原资质证书编号 资质项目及等级 证书有效期限 年 月 日至 年 月 日 提交资料 □法人资格证明材料（复印件）； □放射卫生技术服务机构资质证书原件； □取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告； □质量管理手册和程序文件目录； □专业技术人员情况一览表； □相关仪器设备清单； □计量认证合格证书（复印件）； □省级以上卫生行政部门规定的其他资料。 申请机构法定代表人： （签章）? ? 年 月 日 申请机构： （公章）? 年 月 日 甘肃省放射卫生技术服务机构年检申请表 申请机构名称 单位性质 申请机构地址 电 话 邮政编码 法定代表人 职 务 专业科室名称 负责人 电 话 工作联系人 联系电话 传 真 电子邮箱 原资质证书编号 资质项目及等级 证书有效期限 年 月 日至 年 月 日 提交资料 □《放射卫生技术服务机构资质证书》原件； □上年度开展放射卫生技术服务工作的总结报告 □机构和工作人员、仪器变动情况； □发证机关要求提供的其他资料。 申请机构法定代表人： （签章）? ? 年 月 日 申请机构： （公章）?