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临港开发区建筑施工临时排污许可申请表 编号：（ ） ______________ 字第 ______________号　申请日期：　　　年　月　日 申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章） 法人代表：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章） 建 筑 施 工 单 位 名称 详细住址 法人代表 电话 环保人员 电话 现场施工负责人 电话 开工时间 竣工时间 工 程 基 本 情 况 建设单位 工程名称 工程详细地址 总投资（万元） 建筑总面积 砖混面积 框架面积 磨石面积 机械填挖土石方　 m2 m2 m2 m2 m3 建 筑 施 工 排 污 治 理 情 况 建筑噪声 施工阶段 主要噪声源 预计施工进度 噪声值db(A) 治理（控制）措施 土石方 装载机、 推土机等 基　础 钻机等 结　构 撑搅拌机、 振捣棒等 装　修 升降机、 磨石机等 污水浓度 mg/L 排放量 吨 排放去向 沥青烟源 个敞口点 排放时间 小时 施工扬尘 施工场地平面图 备注 本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。 临港开发区规划建设环保护局印制 项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准： 建设中及建成后对环境影响的分析： 周围相关方意见： 其他需要说明的问题： 审批意见： 经办人：　　　审批人：　　审批机关盖章： 年　月　日