一期前后路联合手术治疗重型颈椎后纵韧带骨化症.pdfVIP

前言 ossificationof longitudinal 颈椎后纵韧带骨化症(c2rvical posterior ligamentCopU) 为“后纵韧带骨化改变【2】”。CopU起病隐匿，各种手术方式的疗效争议较多，并发症 多样，影像学特征有其独有特性，所以是脊柱外科研究的重点之一。随着影像学的进 步，颈椎后纵韧带骨化症发病率呈上升趋势，随病情的发展，可出现脊萌神经根受压， 也可因创伤导致脊髓的急性损伤。颈椎后纵韧带骨化症的手术方式主要有经后路椎板 切除植骨融合术和经后路椎板成形术，以及前路椎体次全切骨化灶切除椎体间植骨融 合固定术。各种手术方式的疗效一直存有很多争议，甚至在国内形成“南派”、“北派” 之争。在非多节段的颈椎后纵韧带骨化症的治疗上，后路手术会出现并发症多，以及 远期疗效不理想的问题【34】，而前路手术虽然能够直接切除骨化灶以求的直接充分的 减压，因此被认为是针对病因而更合理的手术方案【5’61，然而当后纵韧带骨化灶体积大， 伴有邻近节段椎间盘突出，以及黄韧带肥厚等其他的病理因素，至椎管严重狭窄(狭 窄率50％)时，单纯前路手术的操作空间非常有限，增加了手术风险，影响了手术 疗效。自进入上世纪90年代后，国外学者开始尝试分期或一期的前后联合入路手术 治疗颈椎后纵韧带骨化症，一定程度上弥补了单纯前路手术和单纯后路手术的局限 例严重的颈椎后纵韧带骨化症病历采用一期前后联合入路手术治疗，取得较满意的疗 效。总结如下。 资料与方法 1．一般资料 本组病例男28例，女17例，年龄35—61岁，平均47．3岁。病程3个月一7年， 平均2．7年。其中9例曾有外伤史，3例伴心功能不全，7例伴高血压。自发症状： 双侧上肢无力、麻木、疼痛15例，尿便失禁、潴留等。括约肌障碍15例，另有3 例伴头晕，头痛等椎基底动脉供血不足症状。45例肌张力升高，Babinski征全部阳性。 按JOA评分标准对所有病例术前脊髓功能进行评价，本组平均为7．2-士0．3分，其中 9--11．5分16例，5—8分18例，0_4分11例。 2．影像学资料 手术前45例均以影像学结果确诊，检查项目包括X线摄片，CT及MRI。X线 片主要表现为颈椎变直及后凸等生理曲度改变，骨质增生，椎间隙变窄等退化表现。 部分病例显示椎体后方增高密度影，节段不一，CT横断面扫描可显示后总韧带固化 物范围，厚度及椎管矢状径数值，其中骨化物呈矩形25例，山丘形1l例，蘑菇形9 型13例，连续型25例，混合型7例，其中合并巨大后纵韧带固化灶12例，巨大椎 间盘突出11例，14例病变范围超过4个节段颈椎。45例均存在脊髓腹背受压。X线 摄片示发育性椎管狭窄21例，伴颈椎后凸者17例。MRI检查T2加权脊萌高信号区 zone，I-IIZ)改变的患者28例。 (hige_signalintensity 3．手术方法 麻醉方式为气管插管全麻。第一阶段先行后路手术，前期28例患者先行后路单 开门椎管扩大成形术。患者俯卧，头部安放于头架上，利用Gardner—wells牵引弓固 定头颈部。采用颈后正中切口，切开分离软组织显露颈椎双侧椎板，将C3～C7棘突 分叉部分用咬骨钳去除，先以病变压迫压迫较轻的一侧作为门轴侧，使用磨钻，取棘 突向外约0．5cm处的椎板开槽，打开外板，内板部分做为“门轴”合页。再以另一侧做 为开门侧，使用微型电动磨钻，切开全层椎板，注意保护脊髓免受损伤，将切口的椎 板向门轴侧掀起，保持45--600角为开门角，开门宽度约2cm，使椎管呈敞开式减压。 用丝线将开门侧悬吊于周围肌肉，防止再关门。逐层关闭手术切口。 双开门椎管扩大成形术17例。切口选择颈后正中切口，切开范围为颈2棘突至 胸l棘突。推开软组织，使用磨钻先在C3．C7棘突两侧开槽，磨破一层骨皮质，做为 棘突向两侧外翻时的门轴。将选定的病变范围内的棘突用咬骨钳咬平，再用磨钻自正 6 中劈开，继而向两侧推开成两扇门，在棘突上用磨钻钻孔备用，两扇门内植入梯形人 工骨块，用粗丝线固定于棘突，逐层关闭手术切口，并留置负压引流管。 第二阶段行前路椎体次全切除骨化灶切除减压术。后路手术完成后，在颈围领保 护下，改为仰卧位。手术前