ACEI和ARB在慢性心衰中应用.ppt

ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的应用 中山大学附属第一医院心内科 曾群英 目录 ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的作用机制 ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的临床应用 慢性HF现状 慢性HF治疗用药现状 慢性HF治疗现状-1 慢性HF治疗现状-2 慢性HF治疗现状-3 慢性HF治疗现状-3 慢性HF治疗现状-4 心衰时神经激素的激活 神经激素在心血管事件链中的作用 血管紧张素Ⅱ和靶器官损害 RAS激活对心脏重构的机制 ACE抑制剂－治疗心衰的随机对照试验 ACE抑制剂——对32项试验的荟萃分析 ACEI是心力衰竭治疗的基石 已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验，包括近8000例病人；荟萃分析表明、对于轻、中、重度心力衰竭患者 ACEI能有效改善临床症状 可使总死亡率平均下降 24% 因心力衰竭而住院/死亡下降 35% 美国、欧洲和中国的心力衰竭治疗指南都指出： 除非对ACEI禁忌或不能耐受，所有收缩期心力衰竭患者都应长期、足量使用ACEI。 ARB与ACEI的区别 ARB ACEI 作用在受体水平 同时阻断经典和非经经典途径 增强AT2受体的作用 对其它因素无影响 不良反应极少 Scr5mg/min Ccr10ml/min 作用在转换酶水平 只阻断经典途径，有逃逸现象 不影响AT2受体作用 阻断缓激肽灭活 干咳、血管性水肿 Scr3mg/min Ccr30ml/min Val-HeFT: 研究回顾 Val-HeFT: 因心力衰竭住院* 所有原因病死率和病残率联合终点 所有原因死亡率 ARB减少AF的可能机制 RAAS系统抑制剂可改善心房的电重构和结构重构，抑制AF发生。 RAAS系统抑制剂可以通过减少心房胶原沉积，限制和延迟心房的异常冲动，而减少AF的发生和持续。 ARB降低AF发生及复发的有益作用主要与ARB改善心房电重构机制有关，即减少了心房在持续高频电激动后心肌ERP的持续缩短，保持正常的不应期频率适应机制，从而 避免了心房电重构的发生。 心肌电重构的形成与心房肌内钙超负荷有关。 研究证明，心房内压力增加，使心房肌AT1受体 mRNA上调，大大增强了血管紧张素Ⅱ在局部的作用，而血管紧张素Ⅱ 可增加心肌细胞内钙超负荷（抑制钙泵活性），ARB对心房电重构的抑制可能与预防心肌钙超负荷作用有关。 结论 AF使心衰患者的预后进一步恶化 BNP水平和年龄是AF发生的强预测因子 缬沙坦可显著降低AF发生率达37% 区别于其他ARB的研究, 在心衰治疗（ACEI和β阻滞剂）基础上加用缬沙坦仍能对预防AF提供进一步的益处 CHARM试验（坎地沙坦治疗心衰对病死率和病残率降低的研究） CHARM试验 使用RAAS阻断药具体选择 使用RAAS阻断药具体选择 应用原则 由于ACEI对生存的益处，应该早期应用 起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量，在治疗开始后，应每1-2周监测肾功能和血钾 体液潴留可削弱ACEI 治疗作用，血容量不足可增加不良反应，因此在应用ACEI前和过程中，应该确保患者应用了恰当剂量的利尿剂，没有应用利尿剂的患者不宜应用ACEI ACEI与β阻滞剂通常合用 在治疗心衰中，通常采用中等剂量的ACEI 作为背景治疗 ACEI的临床效果通常需要较长的时间才能表现出来,绝大多数心衰患者（85%-90%）能够耐受短期和长期的ACEI治疗 推荐ACEI治疗心衰的应用剂量 不良反应 1）与血管紧张素抑制有关：低血压，肾功能恶化，钾潴留 2）与缓激肽有关：咳嗽，血管性水肿 3）皮疹和味觉失调 监测: 治疗开始后，每1-2周测肾功能和血钾 ACEI与阿司匹林 非甾体抗炎药：导致水钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI效能，加重其毒性 在几个多中心试验中，ACEI与阿司匹林同时应用降低ACEI对存活率和心血管死亡的益处（氯吡格雷无此作用） 另外两个系统回顾再次评价了合用ACEI 和阿司匹林对长期存活没有负作用 综合这些回顾性结果，多数医生认为在有应用阿司匹林的指征时，与ACEI合用是合理的 RAAS系统的双重功能 喹那普利 贝那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 ARB对AT1/AT2受体的选择性 ACEI目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石，全部收缩性心衰患者必须应用ACEI 经FDA批准，缬沙坦可作为治疗慢性收缩性心力衰竭首选药物之一。 迄今为止缬沙坦是同时拥有治疗高血压心力衰竭心肌梗死后高危患者适应症的唯一的ARB 。 谢谢！ 在所有的ACEI中，羧基ACEI的组织亲和力较高，其中喹那普利、贝那普