第20章治疗充血性心力衰竭药物.ppt

第二十章 抗慢性心功能不全药 充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病(cardiomyopathy of overload), 此时，心肌的收缩功能和/或舒张功能下降，最终导致体循环和/或肺循环淤血，成为CHF。 慢性心功能不全的主要病理学基础是 心排出量不足 第一节 强心苷 Cardiac Glycosides [构效关系] [药理作用] 缩短心肌收缩期 3、对传导组织的影响（电生理特性） 5、其他 抑制交感神经张力，降低NA水平。 降低血浆肾素活性，减少血管紧张素Ⅱ的分泌。 血管平滑肌收缩，外周阻力增高。 心衰患者，强心苷具有明显的利尿作用。 [正性肌力作用机制] [临床应用] 1、治疗慢性心功能不全 （1）对瓣膜病、先天性心脏病、动脉硬化及高 血压引起的CHF疗效良好；对伴有房颤和 房扑或心室率快的 CHF疗效最好： （2）重症贫血、VB1 缺乏、甲亢等所致的CHF。 因能量产生障碍，疗效较差： （3）对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性 心肌炎患者，疗效不佳，易引起强心苷中 毒。 （4）伴有机械性阻塞的CHF，如：缩窄性心包 炎、二尖瓣高度狭窄等，疗效不佳或无效。 （1）心房纤颤 机理：强心苷房室传导↓→ 心室率↓。 （2）心房扑动 缩短心房的ERP，使扑动→颤动。 有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。 （3）阵发性室上性心动过速 强心苷增强迷走神经 兴奋性，降低心房自律细胞的自律性来终止室 上性心动过速。强心苷引起者禁用。 快速型心律失常：室性早搏、二联律、三联律，严重并发室性心动过速甚至室颤。 2、中毒的预防 明确中毒症状和停药指征； 监测地高辛的血药浓度； 避免诱发中毒的因素：如低血钾 合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加 1 倍， 维拉帕米使之增加 70%；排钾利尿药可加重强 心苷中毒。 [中毒的治疗] ① 氯化钾： 快速型心律失常。与强心苷竞争Na+- K+-ATP 酶，减少强心苷与酶结合； ② 苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速，苯妥英钠可使与强心苷结合的 Na+-K+-ATP 酶解离下来，恢复酶活性； ③ 利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④ 阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； ⑤ 地高辛抗体： 极严重中毒。 [用药方法] （1）速给法： （2）缓给法： 第二节 非强心苷类正性肌力药 磷酸二酯酶抑制药 抑制磷酸二酯 ( PDE ) → cAMP↑→正性肌力作用和扩血管→ 外周阻力↓ → 心输出量↑。用于心衰时短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。 第三节 作用于 ? 受体的药物 ?1 受体激动药 不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者。 第四节 减负荷药 一、肾素-血管紧张素系统抑制药 1、肾素-血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂 2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 二、利尿药 促进 Na＋ 和水的排泄 → 心脏前、后负荷↓ 轻度 CHF 单独应用利尿药效果良好 中度 CHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 严重 CHF、慢性 CHF 急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。 三、扩血管药 直接扩血管药 [治疗 CHF 机制] 扩张静脉→回心血量↓→心脏前负荷↓ 扩张小动脉→外周阻力↓→心脏后负荷↓ 硝酸甘油：主要扩张V。肼屈嗪：主要扩张A。 硝普钠：扩张A、V。哌唑嗪：扩张A、V。 Ca2+与调节蛋白结合 心肌兴奋 胞浆Ca2+ 肌球蛋白头部和肌动蛋白结合 形成横桥 与肌球蛋白结合的ATP水解释放出能量 肌动蛋白滑动 心肌收缩 2、治疗某些心律失常 [不良反应及预防] 1、毒性反应 （1）胃肠道反应 最常见的早期中毒症状，停药 指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别； （2） CNS反应 眩晕、头痛、失眠等。视觉障碍 （色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒症状， 停药指征之一； （3）心脏反应 各种心律失常： 1）快速型心律失常 室性早搏是早期中毒症状 。 2）房室传导阻滞 3） 窦性心动过缓 60次/分以下，停药指征之一。 心脏毒性是抑制 Na＋－K+－ATP 酶和随之的细胞严重失钾所致 二联律 三联律 四联律 [不良反应] Drug interaction with digo