医学信息学论文： 临床路径病历质量评估方法的设计与实施.pptVIP

入院第一天 入院第二天 入院第三天 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 入院第- 天（手术日） 术前 术后 入院第 天 （术后第一天） 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 入院第 天 （术后第二天） 入院第 天 （术后第三天） 入院第 天 （出院日） 医生的工作 护士的工作 患者及家属的 工作 患者版临床路径告知单 日期 变异 原因 对住院日影响 护士签名 责任组长 住院医生 主治医生 临床路径变异记录单 收集资料 路径 实施 小组 科室 草拟文本 讨论论证 修改定稿 上报 选择病种 科室 临床路径设计工作程序及流程示意简图 三、临床路径的实施 三、临床路径的实施 临床路径基础理论 临床路径实施前培训内容 管理方法 相关制度 临床路径主要内容和实施方法 三、临床路径的实施 临床路径实施 评估对患者进行临床路径准入评估,符合准入标准的纳入路径 宣教向患者介绍每天的诊疗服务项目、术前、术后相关注意事项及健康教育指导等,并根据医师版临床路径表单开具诊疗项目 三、临床路径的实施 临床路径实施 记录每天诊疗项目完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析、处理,并做好表单记录。重点对出现 变异、退出路径的原因进行讨论和分析,并提出解决的方法 三、临床路径的实施 临床路径实施 满意度调查对每位完成临床路径的患者,在其出院前进行出院指导并做满意度调查,并填写临床路径统计报表,以便对出现的问题及时进行分析和改进。 患 者 入 院 准 入 标 准 排除进入CP 选择进入CP 按CP流程 实施诊疗 推出CP 继续CP 出院 变异分析 临床路径实施示意图 三、CP病历质量监控的重点 二、CP病历质量监控的重点 1.CP病案质量监控依据 卫生部《病历书写基本规范》 卫生部《22个专业112个病种临床路径》 卫生部《三级综合医院评审标准（2011版》 二、临床路径实施步骤 质控目的 保证临床路径——操作规范的实施 患者安全措施的落实 临床路径改进的依据——循证医学的方法 变异因素的分析——持续改进 二、CP病历质量监控的重点 要求 客观 及时 准确 全面 规范 二、CP病历质量监控的重点 及时：诊断及时、治疗及时、观察病情及时、处理及时、出院及时、书写病历及时 客观：采集病史、查房意见、观察患者病情变化、治疗措施、疗效、患者意愿 准确：时间准确、病情评估准确、诊断准确、治疗准确、病程记录准确 二、CP病历质量监控的重点 全面：体现患者病情演变过程、诊疗过程、临床诊疗思维、法律法规的落实 规范：诊疗规范、书写规范、医德规范 二、CP病历质量监控的重点 二、CP病历质量监控的重点 遵照临床路径标准住院流程的内容 诊断依据 进入路径标准 适用对象 关键诊断 与病种选择 进入CP 的患者条件 诊断明确 没有严重 的合并症 能够按临床路 径设计流程 和预计时间完成 诊疗项目的患者 二、CP病历质量监控的重点 诊断 入院诊断：入院记录 确定诊断:上级医师查房病情评估 术前诊断：术前小结、术前讨论，术前评估 术后诊断：手术记录 手术方式：手术记录 病理诊断：术后病理 出院诊断：出院记录 二、CP病历质量监控的重点 治疗 诊疗计划的制定 上级医师治疗意见 病程记录医嘱执行情况 手术方案的制定 手术的实施 三、CP病历质量监控的重点 疗效 病程记录 术后记录 出院前上级医师对病情的评估 出院记录 三、 CP病历质量监控的重点 时限 入院时间（急诊接诊－入院） 入院后治疗时间（急性心梗） 术前住院日 术后住院日 住院时间 三、 CP病历质量监控的重点 正确选择病种(分型) 心肌梗死—— 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗） 静脉溶栓治疗 二、CP病历质量监控的重点 进入路径标准 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码； 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 三、 CP病历质量监控的重点 诊断：正确选择病种(分型) 社区获得性肺炎（医院感染） 肝硬化腹水（不包括出血） 大肠息肉：变异及分析：年龄小于18 岁，大于65岁 三、 CP病历质量监控的重点 诊断：正确选择病种(分型) 初治APL 完全缓解APL 终末期肾脏病临床路径 骨股颈骨折 年龄65岁以上且骨折按Garden分型Ⅲ、Ⅳ型的患者