医保基本培训课件2.pptxVIP

医保培训;内 容;一、医保门急诊、住院管理;门诊管理;3、开具处方 医疗保险、工伤、公费医疗患者，一律使用“医疗保险专用处方”，处方上眉栏项目填写齐全，诊断及药名用中文书写，医师签名字迹应清晰。对于自费药、非适应症用药、超量用药等医疗保险基金不予报销的，单独开自费处方。 ;5、代开药规定 对患有精神疾病或行动不便、长期卧床的患者，可由家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明）代开药，并登记待查。;8、转诊、转院 医保患者因病情需要转诊转院治疗时，由副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，持转诊单和社保卡到医保办公室办理转诊手续，审核盖章。要求必须在转诊前办理审核手续，不能事后补办。 ;住院管理 ;3、病历要求 （1）病历首页填写重点： a.病历首页填写完整，以保证上传信息的完整； b.主要诊断和次要诊断选择正确、无遗漏，以保证编码、死亡风险评估、 费用给付评估的正确。 c.手术、操作、检查项目不得遗漏（胸片、心电图除外）。 （2）病历书写规范，病程记录中对病情、诊断、治疗等记录要完整和及时，以便费用审核时有依据。 （3）医嘱中所开的检查项目要有相应的报告单。如：各种化验检查报告单、X线检查、CT、 核磁、B超报告单、病理报告单等 。 ;（4）手术记录书写规范、手术名称标准。术中所用的高值耗材要有描述和条形码。术中输血、使用各种止血膜及凝血药物等要有相应描述和出血量记载。 （5）外伤患者病历书写注意事项： a.应记录外伤发生的时间； b.外伤发生的地点：工作中受伤、家庭生活中受伤； c.受伤性质：车祸、坠落伤、打伤、烧伤、不慎自伤、自杀等有无责任方。 以上内容要在病历、出院诊断证明书中有所反映，以便判定可否医保报销。 《北京市基本医疗保险规定》中对交通事故、打架斗殴、自杀、自残等情况，列为医保基金不予支付范畴。对属于工伤性质的疾病医保基金也不予支付，应申请工伤保险报销。 （6）出院结算收费与医嘱相一致。 ;4、自费协议 凡提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务、药品、诊疗项目、服务 设施、特需服务、个人部分负担等项目，医保均不予报销。 在自费使用情况下，医师要填写《北京市医疗保险特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议）》，按项目填写清楚，告知患者或家属并签字，将协议书保存在病历中备查。 ;二、医保报销原则;1、使用《医保药品目录》中注明“需个人部分负担”的药品，如无特殊标注即为个人负担10%，余按标注执行，如个人负担50%。 2、使用医保报销范围内的药品，但属预防性用药、超适应症用药、超剂量用药、改变用药途径等，应按自费个人负担。 3、使用医保报销范围规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，个人全部自负。 4、无物价收费标准的诊疗项目、医用耗材等靠收费，医保不予报销。 ;5、使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时： 单项费用在200元以上（含200元）的，个人负担8%。 贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性医用材料等），单项费用超过500 元（含500元）的，个人负担30%。 使用人工器官等限额报销用品的，超限额部分个人负担。;;[适]1.大面积及严重创伤者；2.外科疾病伴有肠功能障碍者(如肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食者。限二级以上医院使用。费用需个人部分负担。;辛伐他汀片; 1、在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外； 2、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； 3、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； 4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 6、按照国家和本市规定应当由个人自付的。 ;三、单病种管理; 单病种付费，是采用按规定病种定额付费的结算方式，不按实际发生的医疗费用支付。 单病种费用支付额分为医保基金支付额、参保人员自付额两部分。;（一）单病种费用支付包含 住院的标准床位费、护理费、诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费、临床病理费及检验费等全部医疗费用。 除有明确规定的应由个人负担的费用，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员收取其他医疗费用。 ;（二）单病种支付项目和标准 (二级（含以下）定