老年病人的麻醉.ppt

六、麻醉实施和处理 维持氧供/需平衡。 确保麻醉诱导和维持稳定。 加强呼吸和循环功能监测。 （一）氧供/需平衡影响因素 ①心动过速。 ②血压升高。 ③前后负荷升高。 ④舒张压过低，冠状血流减少。 ⑤低碳酸血症。 ⑥冠状动脉痉挛。 ⑦贫血和低氧血症。  （一）维持氧供/需平衡措施 防治心肌缺血 避免缺氧和二氧化碳蓄积,同时PaCO2不低于30mmHg。 维持血流动力学稳定，防止血压显著升高或降低。 及时纠正水、电解质和酸碱紊乱。 避免输血、输液过多，以免加重心脏负荷。 （二）确保麻醉诱导和维持稳定 稳定全麻深度和切实有效的部位麻醉作用； 镇痛和肌松完全，满足手术要求； 年轻人输液模式用于老年人时可出现肺水肿； 及时应用多巴胺或去氧肾上腺素（直接作用于压力感受器）。 （三）加强监测和及时处理 常规ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及尿量。 ECG监测II和V5导联较敏感地监测心肌缺血。 对全身情况较差和病情较重的病人，应用有创血压监测，以便连续观察其变化。70岁以上50%可冠心病。 建议： 70岁以上最好应用有创血压监测。 疑有左心功能不全病人，必要时可置入漂浮导管，测定PCWP和心排血量，以便指导心血管治疗。 七、麻醉和手术期间常见并发症处理（一） 低血压 ①失血，血容量绝对或相对不足； ②全麻过深或麻醉药对心血管的抑制作用； ③心律失常； ④体位改变； ⑤缺氧和二氧化碳蓄积； ⑥椎管内麻醉阻滞平面过高； ⑦心衰或心肌梗死等。 （一） 低血压原则上预防为主，针对原因加以纠正。 参照中心静脉压补足血容量，调整麻醉深度和维持良好通气。 由于外周血管阻力降低所引起（全麻药的血管扩张作用、脊麻），可先适当补充血容量，然后应用α肾上腺素受体激动药如去氧肾上腺素0.1-0.2mg 静注。 若同时伴有心率减慢可加用阿托品0.2-0.3mg静注或用静注麻黄素5-8mg替代，疗效不够理想可改用多巴胺1.0-1.5mg静注。 因心功能不全引起，常伴低排高阻，强心外，合理调整血容量后，应及早使用血管扩张药。 （二） 高血压 ①病人精神紧张、术前用药量不足，入手术室时血压增高，尤其是高血压病人，术前降压治疗不满意； ②全身麻醉深度不够或部位麻醉止痛不全； ③气管插管或外科操作引起强烈的交感应激反应； ④早期缺氧、二氧化碳蓄积； ⑤输血、输液过量等。 （二） 高血压 调整麻醉深度，全凭静脉麻醉时，常有麻醉深度不足，止痛不全，及时加用吸入全麻药，部位阻滞不完善时，应按需辅以镇痛药； 经上述处理血压仍高且伴心率快速时静注艾司洛尔0.25-0.5mg/kg； 乌拉地尔静注初量25mg，需要时5min重复，或以9-30mg/h静滴维持。 （三） 心功能不全强心、利尿和减轻心脏负荷。  　 充分氧供，气道持续正压或呼气末正压； 静注吗啡10mg（非全麻病人）； 室上性心动过速或快速房颤等可应用洋地黄类药，西地兰0.4-0.6mg，隔1-2h追加0.2mg； 静注呋塞米（速尿）10-20mg； 增强心肌收缩力的药物，肾上腺素、多巴胺； 应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷和心肌耗氧量。 硝酸甘油可舌下含0.3-0.6mg，2-3min显效，持续约30min；或0.2-1.0ug/kg/min 泵注。 （四） 心律失常 窦性心动过速，心率达120-160bpm，缓慢静注短效艾司洛尔0.25-0.5mg/kg静注，必要时50~300ug/kg/min。 窦性心动过缓，心率在50bpm以上可不必处理；若心率慢伴血压下降，可用阿托品0.2-0.3mg静注，并加用麻黄碱5-6mg静注；或用多巴胺0.5-1.0mg 静注。窦房结功能低下伴有症状，术前应考虑装起搏器。 室上性心动过速 钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞药或用去氧肾上腺素0.1-0.2mg静注使血压升高。 室性早搏，偶然发生可不必治疗，若每分钟早搏超过4-5bpm、多源性、连续3次以上，首选利多卡因50-75mg 静注，隔20min可重复一次，维持用1-4mg/min。 室性早搏，除注意血钾外，血镁也要注意，硫酸镁 2g、2-3min静注，然后10g/10h静滴。常见副反应为低血压，Ca2＋可逆转。 八、手术后处理 气道管理，必要时呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。 易发生高血压和心动过速。合理应用硝酸甘油或β受体阻滞药及抗高血压药物。 补足血容量，避免脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。 体温正常，避免低温和寒战。 术后镇痛，确保病人基本无痛，注意避免镇痛镇静药过量。 老年人骨质疏松，变动体位时需小心轻柔。 九、术后镇痛 1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚。 注意胃肠道、肾功能和血小板