脓毒症休克：激素应用再认识.pptVIP

脓毒症休克：激素应用再认识 一、糖皮质激素治疗感染性休克机理 二、糖皮质激素与感染性休克指南变迁 三、考量 -7- ?常用 GCs 药理学和药动学比较 GCs应用的一般原则（续-1） 短效 中效 长效 外用 一、GCs治疗感染性休克的药理机制 副作用 1. 骨骼系统——导致骨质疏松 2. 心血管系统——导致高血压 3. 糖、脂代谢系统——血糖、血脂升高 4. 免疫系统——免疫抑制 5. 消化系统——溃疡、出血 一、GCs治疗感染性休克的药理机制 抗休克 1　调节血管收缩，改善微循环 糖皮质激素可以增加血管加压素、血管紧张素Ⅱ及内皮素等物质的血管收缩作用，并促进儿茶酚胺的生物合成及受体的敏感度，改善感染性休克时机体的血管麻痹状态 机制可能是氢化可的松影响了血管系统的肾上腺素能调控，引起血管张力的变化以及氢化可的松调控 ＮＯ 生成等 2　抑制促炎介质的释放，调节机体对应激的免疫反应 对促炎介质（如 ＴＮＦ、ＩＬ －１、ＩＬ －６、ＩＬ － ８、ＩＬ －１２、γ－干扰素等）有明确的抑制作用，以及抑制内皮细胞、中性粒细胞激活，阻止了急性期反应， 但同时并未改变凝血和纤溶系统 一、GCs治疗感染性休克的药理机制 抗休克 3 改善毛细血管的通透性 GCs可降低毛细血管通透性，使病灶部位渗出和炎性细胞浸润减少，而细胞的吞噬作用和细胞内杀灭活力不受影响，利于炎症消退 4 减轻毒素对机体的损害 GCs可保护机体细胞及亚细胞结构，减轻细菌内毒素对机体的损害,阻断致热原 5 控制体温 GCs可抑制致热原的释放，并可直接作用于体温中枢，使热度下降 一、GCs治疗感染性休克的药理机制 抗感染性休克作用 能增加血管平滑肌对拟肾上腺素类药物的反应性 改善微循环，缓解重要脏器的缺氧缺血状态 缓解毒血症，使体温下降 改善糖、脂肪、蛋白质代谢，促进ATP生成 严重休克有急性肾上腺皮质功能改变时，激素可起替代补偿作用 从RAI到CIRCI RAI （relative adrenal insufficiency） ：相对性肾上腺功能不全；处于严重应激状态的患者血皮质醇水平升高仍不能满足机体应激需要，即所谓的“皮质醇分泌相对不足”的状态--- 2000年，Annane首次提出 CIRCI （critical illness-related corticosteroid insufficiency）：危重病相关性皮质激素不足；包含皮质激素分泌相对不足及外周组织对皮质激素抵抗两层含义。描述HPA轴功能障碍。 --- 2008年由Marik等提出 二、GCs治疗感染性休克理论根据 二、糖皮质激素与感染性休克指南变迁 2012指南 1、对于成人脓毒性休克患者，如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用类固醇；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射 (弱推荐；2C级)。 2、当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。 3、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）。 2008指南 脓毒性休克患者经积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者使用激素（2 C） 2004指南 对于经足够的液体复苏仍需升压药维持血压的感染性休克的患者，推荐静脉使用糖皮质激素（级别：C级）。 二、糖皮质激素与感染性休克指南变迁 2012指南 1、对于成人脓毒性休克患者，如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用类固醇；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射 (弱推荐；2C级)。 2、当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。 3、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）。 2008指南 脓毒性休克患者经积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者使用激素（2 C） 2004指南 对于经足够的液体复苏仍需升压药维持血压的感染性休克的患者，推荐静脉使用糖皮质激素（级别：C级）。 二、糖皮质激素与感染性休克指南变迁 ----争议