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广西壮族自治区种畜禽场 种畜禽生产经营许可证申请书 单位名称： （章） 法人代表： 单位地址： 邮政编码： 联系电话： 传 真： 联 系 人： 申报日期： 广西壮族自治区水产畜牧兽医局 印制  填 写 说 明 一、本申请书由广西壮族自治区水产畜牧兽医局统一印制。封面编号由发证机关统一编写：（ХХХХ）桂ХХХХХХХ。（ХХХХ）表示年份，“桂”后第一位为地区代号，第二、三位为县级代号，第四、五位为畜种代号，第六、七位为种畜禽场编号。畜种代号分别为： 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 猪 牛 羊 马 驴 驼 兔 犬 鸡 鸭 鹅 鸽 鹌 鹑 卵 精 液 胚胎 其它 二、本申请书由申请单位填写，一式四份。申请单位存档一份，自治区、地市、县畜牧行政主管部门各存一份。 三、本申请书须用钢笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。 四、填报内容必须客观真实。 五、如内容不够填写，可复印附加。 六、表1—7由申请单位填写，表8由审核机关和发证机关填写。 表1 种畜禽场情况介绍 单位 名称 总人数 种畜禽场面积 M2 生产建 筑面积 M2 辅助建筑面积 M2 种畜禽场简介（500字以上，应包括单位概况、生产能力，技术水平、经济效益等） 1、生产建筑指的是饲养畜禽的栏舍，包括测定舍、隔离舍、销售展示间等。 2、辅助建筑指的是更衣消毒室、兽医室、化验室、技术资料室、饲料储备间、变配电房、水泵房、仓库、车库、粪便污水处理场、病死畜禽处理设施等。 表2 种畜禽品种、规模及主要生产性能 序号 品种名称 基础母畜（禽）数 后备母畜（禽）数 种公畜（禽）数 家系数 主要生产性能 1 2 3 4 5 6 表3 生产仪器设备清单 序号 设备名称 型号规格 生产厂家 出厂日期 使用日期 技术性能指标 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 表4 疫病检验诊断及性能测定仪器设备清单 序号 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 出厂日期 使用日期 技术性能指标 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 表5 主要管理技术人员和获证特有工种人员名单 序号 姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 从事的业务工作及时间 何时获何种工种职业证书及编号 发证机关 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 表6 管理制度目录 序 号 管理制度名称 1 2 3 4 5 6 7 8 表7 种畜禽场布局图 北 东十西 南 表8 处理意见 考 核 组 意 见 考核组成员签字 年 月 日 发 证 机 关 审 定 意 见 受理 时间 经办人 负责人 审定单位（盖章） 年 月 日 种畜禽生产经 营许可证证号 种畜禽生产经 营许可证有效期