2016临床路径告知单(乳腺良性肿瘤),临床路径表单.docVIP

临床路径告知单（乳腺良性肿瘤） 患者或亲属签字： 患者或亲属签字： 经治医师签字： 年 月 曰 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 住院天数 住院第1天 住院第1-2天 （手术准备日） 住院第2-3天 （手术日） 医生的工作 1、 病史询问，体格检查 2、 开具术前检查单 3、 完成病历书写 4、 评估患者全身状况及合并 症 5、 初步确定诊治方案和特殊 检查项目 6、 伴随疾病会诊 1、 上级医师查房，观察病 情变化，行术前病情评估， 根据评估结果确定手术方 案 2、 签署各项知情同意书 3、 完成术前讨论、术前小 结等 4、 向患者及家属交待围手 术期注意事项 1、 施行手术 2、 完成手术记录和术后病 程记录 3、 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 护士的工作 1、 介绍病房环境、设施和设 备 2、 入院护理评估 3、 术前心理护理 4、 入院宣教 1、 观察患者病情变化 2、 基本生活和心理护理 3、 治疗宣教 4、 术前手术物品准备 1、 术后生活和心理护理 2、 观察术后患者病情变化， 如有异常及时向医生汇报 3、 指导患者手术后活动 患者及家属 的工作 配合完成术前准备 配合完成术前准备 配合术前准备及完成手术 住院天数 住院第3-4天 （术后第1天） 住院第4-5天 （术后第2-3天，出院日） 医生的工作 1、 上级医师查房 2、 观察病情变化及引流情况 3、 必要时预防应用抗菌药物 4、 指导患者饮食、休息活动 注意事项 1、 上级医师查房、确定出 院时间 2、 通知患者及家属出院 3、 完成出院小结交给患者 4、 向患者交代出院注意事 项、复查曰期 5、 伤口换药 护士的工作 1、 基本生活和心理护理 2、 观察患者情况 3、 康复指导 1、 协助患者办理出院手续 2、 出院指导 患者及家属 的工作 配合术后管理 配合医生、护士工作，办理 出院手续 乳腺良性肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为乳腺性肿瘤（ICD-10： D24） 行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3: 85.21） 患者姓名： 性別： 年龄： 科別： 床号： 住院号： 住院门期：年 月 R 出院日期：年 月 闩 标准住院闩：5天 时间 住院第1天 住院第1-2天 （手术准备日） _% 王 要 诊 疗 工 作 □询闷病史及体格检查 □完成住院病历和首次病程记录 □开检查检验单 □上级返师查房 □初步确定诊治方案和特殊检査项目 □手术医嘱 □完成术前准备与术前评估 □完成h级医师查房确定乎术方案、术前小结，必 要吋术前讨论 □完成必要的相关科室会诊 □签署手术知情同意15 （含标本处置）、自费用品 协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 □向患者及家属交待病情、乎术安排及围乎术期注 意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □外科二或三级护理常规 □饮食：根据患者情况而定 □患者既往?础用药 临时医嘱： □血常规+血型、尿常规 □凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性 疾病筛查 □心电图、胸部X线检查 □乳腺彩超、钼靶摄片 □必要时肺功能、超声心动图 长期医嘱： □外科护理常规 □ 一或三级护理 □饮食 □患者既往基础用药 临时医嘱： 口术前医嘱：准备明日在AR麻/区域阻滞麻醉/全 麻下行乳腺肿物切除术/病变导管切除术 □术前禁食水 □药敏试验 □备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 主要 护理 工作 □入院介绍 □入院评佔 □静脉抽血 □健康教育 □饮食指异 □病人相关检查配合的指导 □执行入院f医嘱 □心理支持 口健旗教育 □饮食：术前禁食、禁饮 □术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物 □告知患者及家属手术流程及注意事项 口手术备皮、药敏试验 □术前手术物品准备 □促进睡眠（环境、药物） □心理支持 情异录 病变记 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 师名 医签  时间 住院第2-3天（手术日） 住院第3-4天 （术后第1日） 住院第4-5天 术前与术中 术后 （术后第2-3日，出院日） % 王 要 诊 疗 工 作 □送病人入手术室 □麻醉准备，监测 生命体征 □施行手术 口解剖标本，送病 理检查 □麻醉医师完成麻醉 记录 □完成术后首次病程 记录 □完成手术记录 □向患者及家属说明 手术情况 □上级咝师查房 □住院匡师完成常规 病程记录 □必要时进行相关特 殊检查 □上级医师查房 □明确是否符合出院标准 口完成岀院记录、病案首 页、出院证明书等 □通知出入院处 口通知忠者及家属 □向患者告知出院后注意 事项，如康复计划、返 院复诊、后续治疗，及 相关并发症的处理等 □出院小结、诊断证明书 等交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： □禁食、水 临吋医嘱： □术前0.5小时使