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神经系统检查及定位诊断 嘉兴市第一医院神经内科 胡进 先找一个人 定位：确定疾病的部位。 同样需要掌握定位的各种方法和工具 再看一个病例 患者陆xx，男性，47岁，因“头晕伴双上肢麻木3天余”于2015-02-01入院。 患者3天余前“上感”后无明显诱因下出现头晕，伴双上肢及胸部麻木，行走不稳，但无明显头痛，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，无胸闷气促，无心悸，无意识不清，无发热，无抽搐等。 既往有“甲状腺机能亢进”病史1年，平时服用“丙硫氧嘧啶片?1#?po?bid”治疗，中途曾自行停药。 神经内科体格检查 意识清，精神软，颈部、锁骨上窝等处浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，直径0.45cm，对光反射存在，双瞳孔各个方向活动受限，余颅神经系阴性，脑膜刺激征阴性，四肢肌力5-级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，四肢腱反射消失，四肢深浅感觉无异常，双手指鼻试验阳性，双侧跟膝胫试验阳性。 头晕：小脑、脑干、前庭神经核团、前庭神经根、前庭神经。 双上肢麻木：脊髓、神经根、周围神经。 眼球活动障碍：脑干、动眼神经核团、外展神经核团、滑车神经核团、动眼神经核根、外展神经核根、滑车神经核根、、外展神经、滑车神经。 肌力下降、腱反射减弱：脊髓、神经根、周围神经。 定位 神经根 周围神经 颅神经 额叶 额叶损害的定位诊断 1.精神障碍：??记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理 （额叶前部） 2.癫痫? ?? ? （中央前回刺激性病变） 3.单瘫或偏瘫? ?? ? （中央前回破坏性病变） 4.运动性失语? ?? ?? ?? ? （左侧额下回后部） 5.失写? ?? ?? ?? ?? ?? ? （左侧额中回后部） 6.两眼同向侧视障碍? ?? ? （额中回后部） 7.强握与摸索反射? ?? ??? （额上回后部） 8.尿潴留伴截瘫? ?? ?? ? （旁中央小叶） 9.Foster-Kennedy综合征??（一侧额底肿瘤） 10.共济失调? ?? ?? ?? ??? （额桥小脑束） 额叶 额叶 额叶底部症候： 1.智能障碍：智力低下，欣快，幼稚，性格改变，表情淡漠，缺乏始动性，或者易激怒，抑制能力下降，强哭强笑。 2. Foster-kennedy综合征(额叶基底部综合征 )： 额叶底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经，使视神经周围的蛛网膜下腔闭塞，引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿，但由于肿瘤的存在引起颅内压增高，因而在对侧出现视乳头水肿。临床表现为病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失，对侧视乳头水肿。 3.丘脑下部症候：额叶底部与丘脑下部有广泛的联系，尤其是丘脑背内侧核，额叶底部病变时有植物神经功能障碍，食欲亢进，胃肠功能增强，体温调节障碍，排汗增多等 额叶 额极症候： 1.精神症状最突出：表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降，故表现为痴呆和人格改变。可有心快或易激怒。 2.发作性症候：发作性强迫思维； 癫痫发作。 3.运动障碍：复杂的高级运动功能障碍； 病灶对侧强直性跖反射； 病灶对侧强握反射； 额叶性共济失调，额叶前部病变早期症状往往不明显。 额叶 额叶外侧部症候（优势半球）： 左侧半球（优势半球）受损产生运动性失语（Broca区） 书写障碍：优势半球额中回后部（书写中枢）损害 ，书写不 能，失写症。 顶叶 顶间沟 √ √ √ √ 大脑中动脉：顶前支供应中央后回，顶后支供应缘上回及顶上小叶，角回支供应角回 顶叶 √ 大脑前动脉：胼缘动脉旁中央支供应旁中央小叶 大脑后动脉：后内侧中央支供入应内囊后肢的后1/3 运 动 系 统 上运动神经元(I)起自中央前回运动区、运动前区及旁小叶皮质的大锥体(Betz)细胞―轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束(锥体束)下行―内囊膝部及后肢的前2/3 =皮质延髓束在脑干不同平面上交叉并分别终止于中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核(II) =皮质脊髓束再经大脑脚、脑桥基底部、延髓锥体(在锥体交叉大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧)―陆续终止于脊髓前角细胞(II)―支配效应器运动。 锥体束解剖基础 (I) (II) (II) 由于肢体肌、下部面肌和舌肌仅接受对侧锥体束支配，锥体束损害导致对侧肢体瘫、中枢性面瘫（眼裂以下）和舌瘫。 眼肌，面上部肌肉（额肌、眼轮匝肌、皱眉肌），咀嚼肌，咽喉声带肌，