结直肠肛管解剖-凌光烈 修改版.pptVIP

直肠神经支配：属交感、副交感神经，向下止于齿状线 交感神经：抑制直肠蠕动，使内括约肌收缩 副交感神经：增强直肠蠕动，促进腺体分泌和内括肌舒张 齿状线以上的肛管直肠本身痛觉不敏感，故不需麻醉可进行各种检查、治疗，如各种内窥镜检查、电灼、内痔注射疗法等。 肛门及肛管神经支配：阴部神经的分支肛门神经 提肛肌和外括约肌 齿线以下肛管及肛周皮肤 会阴前部、阴囊(阴唇)皮肤 齿状线以下肛管神经末梢非常丰富、敏感，当肛门受到刺激、炎症、溃疡、手术时会引起外括约肌、肛提肌痉挛而产生剧痛，疼痛可导致反射性排尿及生殖方面的功能紊乱 肛管周围主要由阴部神经的分支痔下神经和前括约肌神经，以及肛门神经和第4骶神经会阴支所支配。 故肛门周围局部浸润麻醉，应注射一圈，特别是两侧及后方要浸润完全。 骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，因而不能射精，导致绝育。 骶部副交感神经由第2-4骶神经分出，为支配排尿和阴茎勃起的主要神经，在会阴部手术时，要注意避免损伤。 ：①齿线以上主要由直肠上、下动脉供应，齿线以下为肛门动脉供应。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛，回流至门静脉，若曲张则形成内痔。齿线以下静脉丛属痔外静脉丛，回留至下腔静脉，曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉脉而致肝脓肿；齿线以下感染，则由下腔静脉向全身扩散。②齿线以上粘膜受植物神经支配，无疼痛感；齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。故内痔的注射及手术治疗，均需在齿线以上进行，切忌累及齿线以下部位，以防疼痛及水肿反应。②齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结，齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结。故直肠癌向腹腔内转移，而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。 痔的手术 一、内痔 3. 缝合黏膜及黏膜下层时，勿过深，以免穿透肛门括约肌，引起括约肌痉挛，导致术后剧痛。 痔的手术 二、外痔 在皮肤上做与肛门呈放射状的切口，勿切得过深，防止因切破痔丛而不宜剥离。 痔的手术 三、混合痔 组织钳钳夹较大的外痔，沿外痔周围在肛缘皮肤上做梭形切口，由外向直肠方向剥离痔丛，直至齿线附近。 痔的手术 PPH 1.荷包缝合的高度，在欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5厘米左右。我们的经验是荷包缝合位置距齿状线3～4厘米，吻合后的吻合线在距齿状线1～1.5厘米的位置。这样对解决痔出血和肛垫复位最有利； 2. 缝合起始的位置，应在痔核脱垂最明显处，这样使该处痔核上提较明显； 痔的手术 PPH 3. 完成吻合前，女性患者应常规检查阴道情况，避免将阴道后壁牵入造成直肠阴道瘘 ； 4. 发生尿潴留，可能与腰部麻醉以及术后肛门疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛所致。 直肠长度解剖学与外科学观点不一致 直肠或乙状结肠镜检查时，应注意 可对直肠横襞施行直肠活检：易于获得且穿孔危险性低 男性：膀胱、精囊、前列腺、输精管壶腹、输尿管盆部 女性：子宫、阴道 直肠指检 穿刺引流 直肠位于骶骨的陷凹中，受到保护，很少受损。但是骶骨或坐骨棘的骨折可以刺向盆腔，刺破直肠 耻骨直肠肌，在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括约作用。 耻骨直肠肌，在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括约作用。 直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉，内痔即由此静脉丛曲张、扩大而成。 肛瓣和肛窦　　 各肛柱下端之间借半月形的粘膜皱襞相连，这些半月形的粘膜皱襞称肛瓣，有6～12个。肛柱与肛瓣围成的小隐窝称肛窦，又称肛隐窝，有6～12个。此窦开口向上，窦底有肛门腺的开口，深度一般0.3～0.5cm，窦内储存有粘液，有润滑排便作用。 早在1908年Baall设想：肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口。但是肛裂通常在齿线以下，距肛瓣尚远，并未见肛瓣被撕伤的痕迹，故这一说法不能成立。 　肛垫下移学说　肛垫是肛管的正常结构，若其位置下移出现脱出及流血等症状时即成痔，这个学说是Thomson于1975年首次提出，其根据是：（1）Treitz肌是一种纤维肌性组织，正常情况下，它在肛垫内缠绕痔静脉丛并呈弓状与联合纵肌相连；排便时，弓的近侧纤维收缩上提肛垫，由于内括约肌远侧扩张，因而在上提肛垫的同时对痔静脉还有压缩作用。故Treitz肌又称痔的提肌及压缩器（Levator or compressor of hemorrhoids）；（2）Haas-Fox（1980）证实，随着年龄增长Treitz肌发生退行变性，肛垫有凸出于肛管腔或下移的趋势。Bernstein经组织学观察，发现脱出性痔的上方直肠粘膜下层的结缔组织纤维呈现肥大、崩解和断裂现象，有力地支持了Haas-F