2015年医疗质量控制管理方案修改.docVIP

广西壮族自治区皮肤病医院2015年医疗质量控制管理方案 -、目的 为进一步加强我院医疗质量和医疗安全稳固发展，通过科 学的医疗质量管理，促进我院医疗技术水平、管理水平不断推 向新台阶。 二、目标 明确医疗质量和医疗安全管理体系，推行全面医疗质量管 理达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效 率，使我院医疗质量达到国家三级甲等专科医院水平打下扎实 基础。 三、健全质量管理及考核组织 （一）成立院科两级质量管理组织。 成立自治区皮研所医疗质量管理委员会。负责制定、修改 全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准， 制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医 疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定 与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进 行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实 奖惩制度。 主任委员副主任委员李伟 所（院）长、党委副书记 : 凌霄 副所（院）长 主任委员 副主任委员 唐桂林副所（院）长 员：莫伟杰唐中书徐进陈怀忠陈羽建 曹娟林文聪李世远陈煜陈小丽阳美艳卜博英谢俭 李谦 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士 长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生 法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的 医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （二）健全三级质量监督考核体系。 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医教 科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各 科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考 核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗 质量控制小组三级质量监督、考核体系。 （三）建立有关组织。 建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、 输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关 事务和管理工作。 四、健全规章制度 （一）执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真 履行各级各类人员W位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作 规程常规。 二）重点对以下关键性制度的执行进行监督检查 首诊负责制度 三级医师査房制度 疑难、危重病例讨论制度 会诊管理制度 危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 医师值班、交接班制度 病历书写基本规范与处方管理制度 査对制度 术前讨论制度 11 .医疗技术临床应用准入管理制度 分级护理制度 临床危急值管理制度 医疗安全（不良）事件上报管理制度 手术分级管理规定 手术安全核査与手术风险评估制度 高风险诊疗技术操作人员授权管理制度 非计划再次手术管理制度 急诊抢救与会诊制度 医患沟通制度 医疗纠纷防范与处置机制 突发公共卫生事件医疗救治应急预案 抗菌药物临床应用管理办法 传染病疫情报告制度 临床用血管理制度 医疗证明管理制度 患者留观、入院、出院、转科、转院制度 贵重药品、特殊药品管理制度 （三）医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双 签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、 药剂与临床联合讨论制度。 （四）健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告 制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识 （一）实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定 的范围执业。 （二）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、 部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的 学习。 （三）不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人 员考试内容。 （四） 对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规 程的人员进行个别强化教育。 （五） 各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫 生法规、规章制度、操作规程及医院有关规定。 （六） 医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三 基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、 “三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护 人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、 设备的使用方法。 （七）建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系 （一）分级管理及考核。 各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医 技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、 评价，提出改进意见及措施。 职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生 法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住 院医师“三基”能力和“三严”作风。 分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日 前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉捡查、 考核。 各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质