抗菌药物临床应用进展.pptVIP

抗菌药物的临床应用进展 抗菌药物是临床上应用最多的一类药物,它在医院药费总额中占到40%左右。因此能否合理应用抗菌药物关系重大。近年来有为数众多的新抗菌药不断投入临床使用，同时感染性疾病的致病菌种类及其耐药性也不断发生改变，这就迫使临床医生不断更新知识及观念。 抗菌药物应用（抗菌治疗）面临的挑战 感染性疾病仍然威胁人类健康、感染占全部死因的1/3， 细菌耐药。美国因耐药造成医疗费用增加超过40亿美元 医疗经费压力增加 临床用药混乱 国内临床各类抗菌药物应用比例 抗菌药物 比例(%) ?-内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖甙类 8.4 大环内酯类 4.0 其他 17.1 一、?-内酰胺类抗生素的进展 （一）、 ?-内酰胺酶与?-内酰胺酶抑制剂 1、?-内酰胺类抗生素的分类 青霉素类 天然青霉素(如青霉素G) 耐酶青霉素(如甲氧苯青霉素) 广谱青霉素(如氨苄青霉素) 头孢菌素类 第一代(如头孢唑林) 第二代(如头孢呋新) 第三代(如头孢哌酮) 第四代(如头孢吡肟) 非典型?-内酰胺类 ?-内酰胺酶抑制剂(如舒巴坦) 单环类(氨曲南) 头霉素类(如头孢美唑) 碳青霉烯类(如亚胺培南) 头孢烯类(如氟氧头孢) 细菌对?-内酰胺类抗生素的主要耐药机制 (1)产生?-内酰胺酶* (2)青霉素结合蛋白靶位的改变 (3)膜通透性下降及生物膜形成 (4)主动外运泵出 细菌耐药的主要机制 细菌对?-内酰胺类抗生素虽有多种耐药机制,但80%左右的耐药是通过产生?-内酰胺酶来实现的,现已有超过200种?-内酰胺酶被发现。 细菌产生?-内酰胺酶的能力也越来越强,从普通的青霉素酶、广谱酶到超广谱酶(ESBLs),以AmpC酶为代表的染色体介导酶以致金属酶。其中ESBLs与AmpC酶越来越普遍,引起耐药的问题也越来越严重。 ?-内酰胺酶的分类 克服产?-内酰胺酶细菌耐药的方法 （1）提高?-内酰胺类抗生素对?-内酰胺酶的稳定性,使其不被破坏。比如碳青霉烯类抗生素对?-内酰胺酶高度稳定,一般不被?-内酰胺酶水解,只有非常少见的金属酶才能水解掉碳青霉烯类抗生素。 （2）将对?-内酰胺酶不够稳定的药物与不同的?-内酰胺酶抑制剂组成合剂。合剂中的?-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的?-内酰胺抗生素，使其不被?-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。 ?-内酰胺类抗生素与酶抑制剂的组合原则 不是任意一种?-内酰胺类抗生素随便与一种酶抑制剂就能组成新药。两药组合应符合以下原则: 配伍后毒性不增加但有良好的协同杀菌作用. 两药的药代动力学特征应非常相似,比如: 达峰时间、排泄途径、以及在脏器中的浓度与分布等应尽量接近。否则就失去了两药伍用制成合剂的价值。 临床常用的?-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（棒酸） 舒巴坦 他唑巴坦 这些酶抑制剂本身也属于非典型?-内酰胺类抗生素，但当其单独使用时只有很弱的杀菌作用，但主要应用价值在于保护与其组合的药物不被?-内酰胺酶水解。 临床常用的?-内酰胺抗生素/酶抑制剂 阿莫西林/克拉维酸(安奇、强力阿莫仙） 替卡西林/克拉维酸 （特美汀） 氨苄西林/舒巴坦（安坦、舒氨西林） 美洛西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 （舒普深、先普） 哌拉西林/他唑巴坦 （特治星、联邦他唑仙） 应当强调指出： 不是加了酶抑制剂后就能解决所有与?-内酰胺酶有关的耐药问题。 ?-内酰胺酶种类繁多，有一些不能被现有的酶抑制剂所抑制。 随着?-内酰胺类抗生素应用时间增加，细菌产?-内酰胺酶的能力及所产酶水解抗生素的能力也越来越强。 超广谱?-内酰胺酶(ESBLs) 超广谱?-内酰胺酶(ESBLs)： 由广谱?-内酰胺酶衍生而来,能水解包括第一、二、三、四代头孢菌素在内的大多数?-内酰胺抗生素,多数能被棒酸抑制。 促使ESBLs出现的危险因素: 第三代头孢菌素可诱导产生ESBLs。一般第三代头孢菌素应用得越早、越普遍的地区细菌产生ESBLs的比例越高。我国广州、深圳等城市细菌产生ESBLs的现象比较严重, 故第三代头孢菌素耐药情况也很显著。 超广谱?-内酰胺酶(续) 大多数ESBLs是质粒介导。可在医院内传播,造成爆