心力衰竭内科治 .docVIP

心力衰竭内科治疗 　　急性发生的心力衰竭和慢性心力衰竭的急性加重称为急性心力衰竭。AHF有较高的近期死亡率，欧洲的一项研究报道AHF住院死亡率为%［1］，美国ADHERE注册研究中AHF住院死亡率是4%［2］，而英国的一项调查中AHF的住院死亡率为15%［3］。AHF治疗的目的首先是挽救生命，降低死亡的危险，同时缓解患者的症状，解除痛苦。不同类型AHF间的临床特点和治疗选择有明显的区别，与慢性心衰在循证医学方面的成就相比，AHF的循证医学的证据还非常有限。 　　1急性心力衰竭治疗的选择 　　AHF的现代内科药物和非药物治疗方法主要有：利尿药、扩张血管药、正性肌力药物、呼吸机和血滤等。治疗方法的选择要依据患者的病情特点。血流动力学特点是反映AHF病情的重要方面，依据血压可将AHF分为下列3种类型［4］：①高血压性AHF，动脉收缩压＞140mmHg，占AHF的43％～50％，常是射血分数保留的心衰，老年女性多见，住院死亡率＜2％；②血压正常的AHF，动脉收缩压在90～140mmHg，占AHF的48％～52％，常是慢性收缩性心衰的急性失代偿，住院死亡率8％～10％；③低血压性AHF：动脉收缩压＜90mmHg，占AHF的2％～5％，包括心源性休克，住院死亡率＞15％。不同类型患者的预后有明显差别，在治疗的选择上也有明显不同。针对高血压性AHF，积极应用扩张血管药物；对血压正常的AHF，可以慎重应用扩张血管药物；而对于血压低的AHF患者，则需应用有升压作用的正性肌力药。利尿药的应用依据肺淤血水肿和体循环淤血的程度决定。在肺淤血水肿和体循环淤血程度重而利尿药效果欠佳的患者，可积极使用血滤等非药物治疗。在合并呼吸衰竭的AHF患者，可积极考虑无创呼吸支持治疗。 　　2AHF现代治疗措施的循证医学证据 　　2．1无创呼吸支持 　　无创呼吸支持包括持续气道正压和双水平间歇气道正压通气。可以增加心排血量，降低心脏后负荷，减少呼吸做功，减少气管插管，降低急性心源性肺水肿患者的死亡率。适应证是：严重的急性呼吸衰竭，PaO2/FiO2＜250mmHg，突发的气短伴呼吸频率＞30min-1，有肺水肿的典型体征。在一项有1069例急性心源性肺水肿患者参加的多中心随机对照研究中，直接比较了CPAP、biPAP与标准氧疗的临床效果，结果发现，无创机械通气可以改善患者的呼吸困难症状和酸中毒等代谢紊乱，但对短期死亡率无明显影响［5］。一项荟萃分析中，与标准氧疗相比，CPAP和biPAP均能降低气管插管和呼吸机的使用率，并降低7d死亡率［6］。因此，对有适应证的AHF患者，国内外指南均建议积极应用NIRS。 　　2．2吗啡 　　吗啡是多个指南一致推荐的AHF治疗的一线药物。在急性肺水肿伴有烦躁、紧张和焦虑症状的患者，静脉应用吗啡可改善临床症状和血流动力学，同时也注意到吗啡有引起低血压和呼吸抑制等不良反应。吗啡在AHF时能否改善近期预后还没有前瞻性对照研究的评价，但ADHERE大型注册研究结果提示应当慎用吗啡［7］。这项包括了147362例AHF患者的注册研究中，有20782例患者在住院期间接受了静脉注射吗啡治疗，应用吗啡组患者的总死亡率显著高于未用吗啡组，分别为%和%。因为这是一项回顾性观察研究，应用吗啡组的患者病情可能较重，因此还不能由此得出静脉应用吗啡增加死亡率的结论，但这项研究结果致少提示,吗啡不一定能改善AHF患者的预后，需要前瞻性研究来进一步明确这一问题。 　　2．3扩张血管药物 　　高血压性的AHF是扩张血管药物的最佳适应证。对于血压正常的心衰患者也可谨慎应用。指南推荐的首选药物是硝酸甘油，其次是硝普钠和奈西立肽。硝酸甘油和硝普钠作为血压高的AHF的常规用药，疗效是肯定的，但安慰剂对照的循证医学证据不多。曾有研究［8］以随机双盲安慰剂对照的方法，在急性心肌梗死合并左心衰的患者中评价了硝普钠的疗效，结果发现，短期静脉滴注硝普钠并没有降低21d和13周时患者的总死亡率。进一步分析发现，在出现胸痛＜9h应用硝普钠者，13周时的死亡率高于安慰剂,若在胸痛＞9h开始应用硝普钠，则降低13周时的死亡率约35%。人重组B型脑钠肽作为治疗AHF的新药，其药理学作用有：均衡扩张动静脉血管、间接增加心排血量，利钠利尿，并能抑制神经内分泌激活的不良作用。在随机对照的VMAC研究中，比较了奈西立肽、硝酸甘油和安慰剂在降低肺毛细血管楔压和缓解气短症状方面的疗效，结果显示奈西立肽的效果明显［9］。因此2001年美国FDA批准奈西立肽可用于在休息时或轻微活动时有气短症状的AHF患者的治疗。但随后有荟萃分析对奈西立肽的安全性提出质疑，该荟萃分析纳入3个对照研究［10］，奈西立肽组485例，对照组377例，结果西立肽组的30d死亡率有升高的趋势。在2011年发表的ACCEND研究结果对奈