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居民健康档案操作流程 工作指标 （一）健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民数×100％。 注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0-6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。 （二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。 （三）健康档案使用率＝档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％。 注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 健康教育操作规程 工作指标 （一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。 （二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。 （三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。 （四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。 （五）居民健康素养水平。 老年人健康管理操作规程 工作指标 老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。 高血压患者健康管理 高血压筛查规程 高血压随访规程 工作指标 （一）高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。 （二）管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。 注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判 断为未达标，血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg(65岁及以上患者 收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg),即收缩压和舒张压同时达标。 2型糖尿病患者健康管理 （一）2型糖尿病患者规范管理率＝按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。 （二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。 减盐防控高血压综合干预项目操作规程 结合建立、更新健康档案和提供各类随访服务，为服务对象测量血压，询问食盐摄入量等情况 结合建立、更新健康档案和提供各类随访服务，为服务对象测量血压，询问食盐摄入量等情况 收集辖区居民血压及食盐摄入量等高血压危险因素相关信息，对高血压及其相关危险因素进行综合评估，明确高血压干预的重点人群与干预措施 按照高血压筛查流程确诊的高血压患者 符合判定标准的高血压高危人群 结合对患者定期随访，了解患者饮食习惯及食盐摄入量情况，与患者一起制定减少食盐摄入量、膳食改善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况 每半年测量1次血压，了解饮食习惯及食盐摄入量，指导制定控制食盐摄入量、膳食改善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况 根据评估结果进行分类处理 0--6岁儿童、孕产妇、老年人等重点人群 结合0-6岁儿童健康管理服务，在服务时询问了解膳食及食盐摄入量情况，并进行评估；进行合理膳食、低盐膳食指导； 结合孕产妇健康管理，在服务时询问了解血压、膳食及食盐摄入量情况，并进行评估；进行合理膳食、低盐膳食指导； 结合老年人健康管理服务，在服务时询问了解血压、膳食、食盐摄入量情况，并进行评估；指导制定膳食改善及控制食盐摄入量的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况 一般 人群 结合开展健康教育，在居民社区设立低盐膳食宣传专栏或宣传标语； 每年举办2次以上低盐膳食与高血压防治专题健康教育讲座； 每年开展1次以上低盐膳食社区公众宣传活动； 为辖区居民家庭发放低盐膳食宣传材料； 按要求为辖区居民家庭发放控盐工具 评估食盐使用量情况 评估食盐使用量情况 进行合理膳食及减盐技术指导，提出控制食盐使用量的建议。 协助疾控机构，调查了解辖区食堂与小型餐饮单位食盐使用量情况 （一）将减盐防控高血压综合干预与健康档案、健康教育、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理等工作内容有机结合。 （二）高血压筛查与食盐摄入量相关因素调查及各项干预工作由辖区县级卫生行政部门组织，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）具体实施，疾控机构负责提供技术支持。 （三）高危人群随访包括预约到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 五、考核指标 （一）高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率＝调查人数/辖区内常住居民数×100％。 （二）高血压高危人群干预率＝进行干预的高血压高危人数/发现的高血压高危人数×100％。 （三）低盐膳食健康指导家庭覆盖率＝知晓低盐膳食健康知识家庭户/辖区常住居民总户数×100％。 （四）控盐工具家庭覆盖率＝拥有控盐工具的家庭户/辖区常住居民总户数×100％ （五）餐饮单位减盐