直肠癌MRI入门口诀.ppt

图6d：T3d:15mm 而北美放射学会用的是T3abc亚分期，更为简洁 口诀三：“A”--肛门复合体 - 括约肌和直肠肌 肛管直肠结合部，直肠固有肌层变化： 环形肌变厚形成内括约肌。 外括约肌复合体由肛提肌最下部，耻骨直肠肌和外括约肌组成。 低位肛管中两个括约肌形成明显的括约肌间隙。 低直肠肿瘤与阳性切缘率较高，局部复发率高，存活率差相关。这主要是由于解剖学考虑以及直肠系膜在此水平下降的事实。 谢哈布等人提出了一种低直肠肿瘤T分期。这种分期是基于冠状和轴向T2加权图像 对于低直肠肿瘤，可以根据肿瘤分期进行三种不同的手术方式 图9：手术方式：黑色线：TME，绿色线：ISR，灰色线：ELAPE 口诀四：“N”--淋巴结分期 精确的淋巴结分期是重要的，因为转移淋巴结的数量影响预后。确定MRI图像上淋巴结受累传统上依赖于尺寸评估。然而反应性和转移性淋巴结之间的尺寸上存在相当大的重叠。此外，正常大小的淋巴结中常见微转移。 因此不提倡用大小来评估淋巴结是否存在肿瘤 口诀四：“N”--淋巴结分期 基于形状，边界和信号强度的标准已经被证明是更可靠的。使用这些标准，与组织病理学评估相比MRI确定淋巴结受累的准确度为85％。然而阴性MRI成像不能排除淋巴结转移，因为成像技术不能确定淋巴结内的微转移。 口诀四：“N”--淋巴结分期 以下是淋巴结分期诊断线索： 1.均匀的淋巴结小于10毫米，具有均匀的信号强度不可疑 2.具有不规则边界和/或混合信号强度是可疑的 3.存在一到三个可疑淋巴结是N1，存在四个或更多个是N2 3.必须报告位于CRM 1毫米以内的任何淋巴结，因为它高度可疑CRM阳性 4.记录任何可疑骨盆侧壁淋巴结的位置和大小，这将改变放射治疗靶区。其次，外科医生将需要进行扩大淋巴结切除术（髂内淋巴结清扫） 图10：直肠区域淋巴结 图11：DWI有助于检测淋巴结 图12：矢状位T2W图像下，低直肠癌，在后侧的直肠内脂肪中具有多个淋巴结。有些淋巴结具有异质性，并且具有不规则的边界。 图13：直肠外淋巴结，可能是局部复发的原因，在标准TME这些淋巴结不被切除 口诀五：“C”--环周切缘CRM 直肠系膜筋膜是包围直肠周围脂肪和直肠的低信号，代表TME切除术中的手术切除平面。 在MR图像上，是进行TME手术患者的潜在CRM。 CRM阳性是局部复发和预后差的一个重要的独立预后因素。 图14：CRM阳性的示意图（影像环周切缘的四个因素） A：淋巴结 B：原发病灶 C：壁外浸润EMVI D：肿瘤沉积 肠壁外脉管 (extramural vascular invasion，EMVI) 图15a：轴向T2加权图像报告CRM的距离。虚线描绘了直肠系膜筋膜，这是T3a肿瘤的CRM，预测CRM阴性。 图15b：轴向T2加权图像报告CRM的距离 T3a肿瘤远离直肠系膜筋膜（黑色箭头），但直肠系膜筋膜上的可疑淋巴结（白色箭头）提高了CRM阳性（CRM = 0 mm）的可能性。 图15c：轴向T2加权图像报告CRM的距离 T3d肿瘤局限于固有肌层内，肿瘤毗邻直肠系膜筋膜（箭头;肿瘤为T2）。侵犯边界似乎是左后方（白色箭头），肿瘤的CRM评估为5mm。但有两个混合信号强度淋巴结（黑色箭头）邻接直肠，导致CRM为0 mm。 图15d：轴向T2加权图像报告CRM的距离 T3c肿瘤，靠近腹膜的EMVI（白色箭头）和不规则信号强度淋巴结的T3c肿瘤，通过毗邻直肠系膜筋膜的淋巴结包膜（黑色箭头）肿瘤扩展（预测CRM = 0mm）。 口诀六：“E”--壁外血管侵犯EMVI 多达一半的结直肠癌病例发生EMVI，是局部复发、远处转移和较差OS的独立危险因素。 EMVI是在直肠固有肌层以外直肠系膜的血管内存在恶性细胞。MR成像描绘的EMVI的严重程度与DFS相关。 口诀六：“E”--壁外血管侵犯EMVI EMVI的诊断线索： 1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具有侵入外部血管的潜力。 2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。 3.EMVI的迹象: a.在血管结构内存在肿瘤信号强度 b.血管扩张 c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边界。 4.最后，如果存在EMVI，必须考虑所涉及静脉是否威胁到直肠系膜筋膜（即它们是否在筋膜的1mm以内） 图16： EMVI的示意图 图17： EMVI 口诀六：“E”--壁外血管侵犯EMVI EMVI的诊断线索： 1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具有侵入外部血管的潜力。 2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。 3.EMVI的迹象: a.在血管结构内存在肿瘤信号强度 b.血管扩张