(作业2)临床毕业实习.docVIP

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） (一)入院护理评估单 姓名 王小涵 性别 男 年龄 29 床位号 3030 病历号 33456 民族 汉族 国藉 中国 地址 浙江省丽水市青田县 入科时间 2017-09-05 13:20 入院诊断 右环指末节远端缺损 医疗费用支付方式：□医保□√自费联系人： 姓名 王小涵 与患者关系 本人 联系电话 181****7791 患者类型：□√普通 □产科□儿科 入院方式：□√步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣√□√剃须□√剪指甲□不处理 资料来源：□√病人□ 家属□ 其他 入院介绍：□√住院须知□√对症宣教□√饮食□√环境设施□√责任护士□√责任医生□√护士长□其他 生命体征：T□口□耳□√腋 36.7℃ P 70 次/分HR 70 次/分R 18 次/分 BP 132/80 mmHg SPO2 100 % 体重 59 Kg 身高 175 cm 简要病情：患者1小时前不慎机器伤致右环指出血疼痛明显,呈持续性,活动性出血,当时无昏迷,无胸闷气促,无腹胀、腹痛,简单包扎止血,未治疗,急来诊,门诊检查摄片后拟“1.右环指末节远端缺损 2.右环指末节指骨骨折”收住入院.查体:T：36.7℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：132/80mmHg。专科检查: 右环指末节远端皮肤缺损，指骨外露并部分骨质缺损，甲床破裂，伤口活动性、持续性出血。其余四肢未见明显异常. 辅助检查:2017-09-05我院DR示:右环指末节指骨骨折并少量骨质缺损。 心理社会精神评估：平静/合作口√是□否 婚姻 已婚 文化水平 高中 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 □部分认识 □√不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 □√是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 因“机器伤致右环指出血疼痛1小时” 住院顾虑：□√无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：□√无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口√语言 口√文字 口手势 表达与理解能力：口√良好 口差 与人交流：口√良好 口差吸烟：口√不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：不饮√口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口√无 口有 吸毒：口√无 口有 过敏史：无√口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 无 曾做过手术 无 家属态度：□√关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分□√ 评分23分 ADL评分□ √二级 坠床/跌倒评分□√3分 坠床/跌倒告知书□√ 疼痛：评分□√（部位 右环指 性质 持续性 持续时间 一直 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口√清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：□√无□有□失定向力□肌力分级：5级 呼吸系统： 咽充血：□√无□有 咽痛：□√无□有 咳嗽：□√无□有 咳痰：□√无□有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 泌尿系统评估：排尿：□√正常 尿频：□√无□有 尿急：□√无□有 尿痛：□√无□有 □失禁 其他 无 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □√尿袋外接 尿色 清 夜尿增多：□√无 □有 消化系统：食欲: □√正常□不振□增加 恶心：□√无□有 呕吐：□√无□有 腹胀：□√无□有 腹痛：□√无□有 腹泻：□√无□有( 次/日) 排便：□√正常 □便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 □√无□有 牙龈肿痛 □√无□有 感觉：视力正常□√ 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常□√ 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他 皮肤：□正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白