心脏三维解剖分析(左心).pptVIP

那第一个问题来了，我们多少都有过触电经历，人是优良的导体，心房心室又是连在一起的，冲动既然房室结会延搁一段时间下传，冲动为什么不直接由心房肌传导到心室肌而非要经过房室结—希氏束下传？ 因为心房和心室之间不导电，正常心脏在中间有一个纤维环, 这层纤维环就像一层绝缘的橡胶垫做成的墙，把心房和心室隔开了，电信号只能由房室结希氏束下传，旁道就是胚胎发育期间未完全 退化的组织，连接于心房和心室，它破坏了游戏的规则，它钻了心房和心室绝缘墙的墙角，在心房和心室之间建立了一个秘密导电通道，俗话说只要锄头轮的好，没有墙角挖不倒，有了旁道心脏的和谐生活就被搅乱了，在临床上表现为预激综合征。下图是心脏常见的旁道示意图（图 1-33）。 旁道至少包括三个知识点：（1）解剖命名；（2）别称（很多旁道是以发现者名字命名）； （3）电生理特点。 我们通过排列组合的方法很容易记住解剖命名。「旁束」也可以用「束、旁道、连接、纤维」等代替，比如房束旁束也可以叫房束旁道、房束纤维，都是一个意思。（图 1-34） 为纪念在旁道发现中做出卓越贡献的解剖学家、病理学家和医学家，有时候我们用他们的名字来命名旁道，比如：Kent 束、Mahaim 束、James 束，这些旁道与解剖旁道对应关系如下，颜色越深代表越常见（图 1-35）。 这在开始并没有什么问题，但随着解剖学和电生理学发展，其最初的解剖定义和电生理特点也发生一些变化。尤其是电生理特点，这几位前辈其实并没有界定过，都是后来者界定的，所以有些地方并没达成共识。下面大致描述下基本受认可的电生理特定，但不是定论。 Kent 束：传导得快? 全或无传导，双向传导，一般较短。 Jame 束：传导得快? 全或无传导，双向传导，一般较短。 Mahaim：传导得慢，递减传导，一般只能顺传，一般较长。 电生理上预激综合征的射频消融，简单说就是对旁道进行定位，然后用高温或冷冻方法在适当的位置把旁道切断，使它不能形成折返环，这样就不会再产生房室折返性心动过速（AVRT）。而在没有射频消融的时代只能依靠开胸手术切断旁道，代价很高，现已基本淘汰。 本节简要介绍了心脏左右室的大体形态解剖和心脏传导系统解剖，对这些解剖部位的了解有助于对心脏断层切面解剖和心脏超声解剖界面的理解。而心脏的血管解剖因其特殊的临床地位而独立成节，那么让我们一起进入心脏解剖与临床入门精要——《心脏的血管解剖与造影》。 （三）左心房 左心耳 左房窦部 小梁化部 左心房 （四）左心室 流入道（窦部） 小梁化部 流出道（主动脉前庭） 二尖瓣复合体 主动脉瓣口 左室 室间隔既是右室的组成部分，也同样是左室的组成部分。在心肌缺血的定位中，左室的概念包括室间隔（前间壁+后间壁）、左室前壁、左室侧壁、左室后壁、左室下壁。下图剥离右房、右室等杂七杂八的东西，单独把左室提取出来进行展示。（图 1-25）-- 心电图上的缺血 简要 定位为 V1V2 间壁、V3V4 前壁、V5V6 侧壁、V7V8 后壁、II/III/AVF 下壁，这个心电图上的定位和解剖位置大体相当（图 1-26）。这里再强调一下心脏空间观念，如果你发现心尖正对着你，那一定不是前后位，这是左前斜 45-60 度的左前斜位，注意右上角那个题注。 这个图和二维超声心电图左室节段性室壁运动分析的 16 分法模型一致。心肌严重缺血或梗死后相应心肌出现运动减弱、停止或矛盾运动，其定位对冠心病的定位诊断和预后评价有重要的临床意义。把左室划分成几部分，怎么划分最有利于节段性室壁运动分析？ 2000 年美国超声心动图协会推荐左室壁 16 分法，这种分法最符合临床特点与心肌供血分布，也和心电图心肌缺血定位相互呼应。就是把这个模型用超声束再切成 3 部分，但似乎出问题了。三六一十八，怎么多出两块？在心尖部前后间隔融合为一段，下壁消失，所以减去两段就是十六段（图 1-27）。 所以心脏大体形态解剖是所有造影解剖、断层解剖、超声切面解剖的基础，打好基础我们才容易理解其他解剖方式。心脏各部位供血将在心脏血管及造影解剖篇中介绍。 下面，我们挖开左室，看一看他的内部结构，左室和右室一样有流入道和流出道。注意一点，二尖瓣前叶是左室流入道和流出道天然的分隔屏障，这个不必用过于复杂语言去描述，大家还是感性认识一下（图 1-28）。 下面讨论的问题跟左室流出道密切相关，大家一定都猜到了-----肥厚型心肌病。 肥厚型心肌病分为四型： I? 型：仅前室间隔肥厚 II 型：前室间隔+后室间隔（即室间隔） III 型：室间隔+左室前壁+左室侧壁（最多见占 52%） IV 型：仅有后室间隔，或仅有侧壁或仅有心尖部? 肥厚性心肌病又分梗阻型和非梗阻型，那么它为什么会梗阻？直观地看一下就知