腰椎间盘突出症诊断及治疗.pptVIP

腰椎间盘突出症的 鉴别诊断 腰椎间盘突出是造成腰背痛及腿痛的主要疾病，由于它可仅有腰痛或腿痛及腰腿痛并存的症状特点，因此许多以此症状为主诉的疾病几乎都与椎间盘突出有其相似之处，因而椎间盘突出症的鉴别相当广泛。 一、腰背痛的鉴别 （一）先天性骨发育异常 （二）损伤性疾病 （三）脊柱肿瘤 （四）代谢性疾病 （五）炎症性疾病 （六）退行性疾病 （七）血管性和内脏反射腰背痛 二、 坐骨神经痛的鉴别 （一）椎管内肿瘤 （二）椎管内蛛网膜囊肿 （三）腰椎管狭窄症 （四）梨状肌综合症 （五）糖尿病性周围神经症 三、间歇性跛行的鉴别 四、腹股沟及大腿前侧痛的鉴别 五、下肢麻木无力的鉴别 六、根性痛与牵涉痛的鉴别 七、精神性因素的鉴别 腰背痛约占所有就诊病人的3%【2】，腰椎间盘突出症仅占腰背痛病人的5%【3】，腰椎间盘突出症的典型症状为腰痛伴坐骨神经区放射痛，但约半数患者先腰背痛后腿痛，腰背痛可以为广泛的钝痛，起病缓慢，也可为急性发病，部位主要在下腰背部或腰骶部，每当活动或长期取一姿势时疼痛加重，休息或者卧床后疼痛缓解。 一、腰背痛的鉴别 （一）先天性骨发育异常 大约25%~50%的人群有腰椎发育异常【4】。常见的有腰骶椎隐裂和移行椎。 1、腰骶椎隐裂 一般隐裂不会导致腰痛，但隐裂重者局部构造较弱，易因劳损而产生慢性腰痛，骶裂伴游离棘突者在弯腰时棘突可刺激硬膜造成腰痛。Dittrich（1939）【9】认为，隐裂处硬膜表面的纤维脂肪团可压迫硬膜及神经根产生腰痛，并可使膝跟反射减低或消失。当骶裂伴有L5棘突肥大时，伸腰时可刺激裂隙间的纤维膜或缺损椎板残端产生疼痛，当纤维膜与硬膜或神经根产生粘连，则可以引起向下肢的放射痛。如有明显的神经根定位征，应考虑有椎间盘突出的可能。 2、移行椎 移行椎在腰骶处表现为腰椎骶化或骶椎腰化。移行椎是产生腰背痛的原因之一。 腰化或骶化两侧不对称者，可以引起腰部运动不协调而导致慢性腰痛。 因移行椎产生的腰痛与骨关节炎近似，疼痛在劳动后加重，休息减轻，腰部向某一方向活动时可加重。痛时可有腰骶部肌肉强直，腰椎不侧突，疼痛不放射到小腿。X线腰骶椎（包括骨盆）正位摄片有助于确定腰椎骶化或骶椎腰化。 （二）损伤性疾病 1、急性腰扭伤 急性腰扭伤是指腰部软组织（肌肉，韧带，筋膜）的急性损伤所致的腰痛。患者处于强迫体位，用力、咳嗽都可诱发或加重疼痛，痛可局限于腰部，也可牵涉到臀部，大腿后。卧床姿势适当时则痛减轻。检查时腰椎前凸多变平，可有侧凸，因痛而拒绝各方向活动。骶棘肌痉挛。压痛多在L3横突，L4,5或L5S1棘间，或髂后上棘，但也有的痛点深在，不易定位。 部分急性腰扭伤虽最初仅有腰痛，但日后可发展为典型的椎间盘突出症。也有的所谓腰扭伤实际是椎间盘突出的急性发作。这些病人常在初起时伴有大腿后侧痛，以后发展至小腿放射痛。应考虑为椎间盘突出症。 2、腰部慢性劳损 腰部慢性劳损多数继发于急性损伤后未完全恢复所致。病人每天劳累时感腰部钝痛或酸痛，可牵涉到臀部及大腿后，不能弯腰久立，不能胜任弯腰工作，卧床则减轻。 检查时腰部无畸形，屈伸侧弯亦无明显障碍，在骶棘肌、髂后上棘处、腰部软组织或臀肌处可有压痛点，不出现典型的坐骨神经痛症状。 3、棘上或棘间韧带损伤 80%的病人有损伤史，弯腰时感下腰部酸痛无力，压痛常局限于L1～5棘突顶部或L4,5或L5S1棘间，有时触到有韧带剥离感，局部封闭疼痛可缓解。 4、腰椎关节突综合症 临床上是指由各种小关节病变引起的以腰及腿痛为主要临床特征的综合症。 该病发病突然，无明显外伤史，病人常诉准备弯腰取物，或转身取物时突然腰部剧痛，不敢活动。腰痛反复发作，有腰部慢性劳损史或外伤史者发病较多。疼痛呈突然发作，自觉腰部突发绞锁感，腰部当即不敢活动。 检查时脊柱向患侧侧弯，痛侧保护性肌痉挛。压痛点常位于L3，4或L4，5棘突或骶髂关节。直腿抬高试验阴性，无坐骨神经放射痛及神经体征。无特征性影像学表现。 5、纤维织炎 又称肌筋膜炎，是腰腿痛疾病中最常见的一类征象。 病人常感腰骶部不同程度疼痛，皮肤麻木不能久坐，夜晚翻身困难，晨起尤重，腰部发板酸痛，有的在劳动时不受影响，但过劳后晚上或次日症状加重，阴雨时重，温暖时轻，遇热及按摩后舒适。脊神经脊膜支受到刺激可引起下肢的牵涉痛。 检查时因肌肉保护性痉挛出现脊柱侧弯和运动受限。扪之局部皮下组织增厚。大部分病人能扪到痛性结节或条索感。压迫痛性结节，除引起局部疼痛外并放射至其他部位。 6. 椎弓崩裂与腰椎滑脱 椎弓崩裂（spondylolysis）指椎弓峡部缺损或断裂。崩裂性滑脱（spondylolis