胎盘因素及软产道损伤到因素致产后出血的处理及预防.ppt

基本概念 关于产后出血定义 WHO:阴道分娩时,胎儿娩出后生殖道出血超过500ml；早期、晚期 Pritchard:在阴道分娩时,胎儿娩出后,生殖道出血超过500ml；在剖宫产时,胎儿娩出后出血超过1000ml应诊断为产后出血 血液动力学不稳定的出血? 需要输血治疗? 低血容量的症状或体征?-临床指标+客观指标 重视严重产后出血概念! 综合考虑出血的速度和量! steady,moderate and persist /constant seepage 实际出血量？？？ 导致产后出血（PPH）的４大原因—4T Tone（张力）70％ Trauma（损伤）20％ Tissue（组织）10％ Trombin（凝血）1％ 胎盘因素产后出血的处理及预防 病因及诊断要点 血块残留 胎盘残留 30分钟未娩出 占分娩的3％ 胎盘植入 Accreta（粘连） Increta（植入） Percreta（穿透） 导致胎盘因素产后出血的诱因 多次人工流产史 剖宫产史，肌瘤剔除术史 前置胎盘 高龄产妇 多产妇 子宫内膜炎 蜕膜发育不良 分娩时胎盘娩出不全 预防措施　 前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断 孕期预防或治疗缺铁性贫血 宫颈环扎术？ 保胎药物 分娩前准备 第三产程的处理 前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断 加拿大妇产科医师协会（ＳＯＧＣ）： 建议使用经阴道超声（ＴＶＳ）检测胎盘位置 孕期诊断明确 英国皇家妇产科医师协会（ＲＣＯＧ）： 并强调彩色多普勒和核磁共振检查（MRI）在诊断胎盘植入方面的重要价值 超声+第三产程娩出+组织学 凶险型前置胎盘 JamesDK, SteerPJ,WeinerCP, et a.l高危妊娠[M].段涛,杨慧霞,译. 3版.北京:人民卫生出版社, 2008: 1122-1127, 525- Ⅰ型指胎盘位于子宫下段,但未达子宫内口; Ⅱ型指胎盘下缘达子宫内口,但未覆盖子宫内口; Ⅲ型指胎盘非对称覆盖子宫内口; Ⅳ型指胎盘对称覆盖子宫内口 前置胎盘的危险因素 剖宫产史 子宫器械操作史 多产 高龄 吸烟 多胎妊娠 前置胎盘所产生的问题 孕妇出血 手术分娩的合并症 输血 胎盘粘连、植入、穿透 早产 胎盘植入－危险因素 胎盘植入分为３种类型 Case 孕妇 36岁主诉：“停经19+1周，阴道流液伴血尿2小时” 急诊入院 患者平素月经规律，核对孕周准确。孕12周时曾自行药物流产(具体不详)，服药后无腹痛及阴道出血，未进一步检查。入院前２小时出现肉眼血尿及阴道排液，伴有腹胀痛急诊由外院转入(已插尿管为肉眼血尿) 既往史：孕产史:足月剖宫产(宫口近开全胎头下降停滞)，人工流产２次 查体：血压80/60mmHg，心率120次/分，一般情况差，烦躁，表情痛苦，平车推入，皮肤粘膜苍白，四肢皮肤湿冷，口唇苍白，心肺查体阴性，腹软，下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，下肢水肿阴性，移动性浊音阴性 产科查体：宫高23cm，腹围89cm，胎心142次/分,阴道窥器检查宫口未开，可见有清亮液体流出，PH 试纸变色。可见尿管处间断有新鲜血性液体排出，量同月经量 B超 宫内孕相当于19周，胎盘低置状态，胎盘植入可能；邻近子宫前方异常回声（膀胱内积血可能） 血常规： WBC 18*109/L，HGB 53G/L，LT212*109/L，PT13S，FIB3.08G/L，APTT24.4S 第三产程的积极处理AMTSL  active management of the third stage of labor  处理 原则是助娩胎盘 手取胎盘、产后刮宫（大刮匙或徒手）、严重的胎盘植入需要切除子宫　 明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出　 脐带内给催产素 减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生 方法：2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中 注入至钳夹脐带的胎盘侧 手取胎盘 停止子宫按摩 确定分离面 手掌分离胎盘小叶 探查宫腔 给予催产素 使用子宫松弛剂 或麻醉 注意胎盘植入 胎盘 分离面 手术干预 子宫动脉栓塞 宫腔填塞 子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 B-Lynch缝合 Cho缝合 子宫切除术 动脉栓塞 水囊替代纱布填塞 采用简单的方法控制产后出血 局部缝合出血部位 补丁缝合（Cho氏四边形缝合法） 子宫动脉上行支结扎术 胎盘因素的处理流程图 胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血 检查阴道和宫腔 胎盘已剥离，取出胎盘 胎盘粘连，剥离胎 盘，