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肝胆外科典型病例分析 ------------------------------拿来主义共勉 典型病例一 患者姓名：马xx 性别：男 年龄：66岁 诊断：结肠癌术后，十二指肠局部浸润转移癌，低血压休克 病案观察记录： 患者呕血黑便1月余，突发大量呕血，于2月14日凌晨4：30，门诊以“结肠癌术后，低血压休克”急症入院 。血压：92/55mmHg。心率为72次/分。体温36摄氏度。入院后即刻给予扩容补液，心电监护，吸氧，止血输血维持有效循环血量，纠正低血容量性休克。密切关注生命体征和神志。做好结肠造瘘的相关护理，保证静脉输液通常。 急查血常规示：WBC :8.3 RBC1.39 Hb35 Hct12 PLT105。肝功生化：TP 41.7 ALB26 GLO15.7。给予输血：红细胞6U，血浆：400ml.同时给予禁食和胃肠减压，以观察胃内再出血情况和保证病人安全。15日到17日持续给予红细胞8U，血浆400ml 补充血容量，止血预防性应用抗生素，继续密切观察生命体征和神志意识等积极有效的对症综合处理，患者病情渐趋稳定，神志清，各项生命体征平稳，未再出现呕血，2.17，大便转为黄稀便，胃肠减压亦未再出现血性液体。辅助检查复查血常规和肝功示：RBC和Hb及 Hct稳步提高，至17日分别升至3.49，102和29.8；TP46.4 ALB30.4 GLO16。仍贫血，但有所改善。 但血常规同时显示：PLT未见恢复，反而持续走低至62。病房护士根据多年临床经验：对于贫血和血小板低的病人，尤其是术后的要再过分地关注也不过分。在加强关注的同时做好交接班，尤其是人员相对紧张的班次。同时做好健康宣教。 全面动态观察护理 在此过程中同时注意研读患者的病史等其他具体资料，注意与医生及家属的及时沟通，关注辅助检查等，以便在进行常规的基础和专科护理及密切巡视病情变化的基础上，做好心理护理和对可能出现的疾病转归有所了解，做到动态追踪和防范于未然。 病史 患者因右半结肠癌，2009年4月在北京协和医院行右半结肠切除术，手术后4个月查体开始发现贫血，血红蛋白7—8克，没有进一步检查原因。入院前一月余开始出现黑便，3—5次/日，呕血一次，大约50ml。2月14日凌晨突发大量呕血，于4：30急症入院。 入院时辅助检查 2月16日CT：十二指肠肿块，十二指肠壁不规则增厚。十二指肠降段管腔狭窄，粘膜消失，有不规则龛影。 2.14大便OB（+）红细胞2—5个/HPF, 2.17CEA3.94ng/ml 病情变化 2.18 12：45护士在巡视病房时发现患者自解鲜红色血便约50ml，呕吐鲜血200ml。立即通知值班听班医生和责任医生，给予加快液体输入速度，测血压137/71mmHg,脉搏81次/分。急查血常规和凝血五项：：WBC :5.76 RBC3.32 Hb97 Hct27.1 PLT64 D-二聚体 50，PT13.2，APTT 61.9Fib1.26。血型 AB Rh (+) 。同时保留好血便和呕血以便责任医生综合全面了解病情变化。 根据病人情况和责任医生的意见，急症术前准备，入手术室在全麻下行“胰头十二指肠切除术，结肠局部切除术” 于2.18 3pm手术，12pm返回病房 18日当天输血RBC23U，血浆2450ml。 术后护理 术后给予心电监护，吸氧，胃肠减压，腹腔引流，导尿和抑制腺体分泌，密切观察生命体征和神志，做好引流管和切口的观察和护理，补液给予足够的热卡和基础护理及心理护理等， 术后护理 但因为病人二次手术，年龄大，体质虚弱等原因，术后仍出现：应激性溃疡出血，切口感染，裂开，胃漏等并发症。除给予加强营养，请营养科会诊给予空场造瘘营养液瑞素，能全力和米汁菜汤等，同时加强病人合适的力所能及的床上活动。注意引流管和空肠造瘘等处皮肤的护理外，针对应激性溃疡出血：给予生长抑素持续泵入24小时，密切观察胃肠加压的量和颜色性质；同时给予洛赛克静脉输注，严格禁饮食。必要时冰肾上腺素盐水缓慢温和注入。 术后护理 切口感染，裂开：升级抗生素，注意刀口换药，给予肠内外营养和适时输血输注白蛋白以增强体能，腹带加压包扎，同时利用白糖的高渗消炎和高营养及紫草油的裂开刀口局部涂抹浸润使用促进刀口的愈合。体温高，严格按照先物理降温后用药的阶梯型处理原则能使体温基本维持在可控范围内。同时注意血常规，CRP和血沉等检查结果胃漏给予引流，并保持通常。加强营养。 转归 患者胃肠加压渐渐由鲜红暗红到黄绿，腹部及胸腔积液，曾多次在B超引导下置管和根据病情拔管。外出检查和治疗，做好相关宣教和陪同，及时交班和跟医生沟通以确保置管和拔管的时机合适。 同时鉴于患者身体虚弱但素质和对相关治疗护理的依从性较高，特殊时期住院心理的应激变化等，在做好常规