滑县新区医院护理不良事 件分析与对策.pptVIP

护理安全 是医院安全的重要组成部分 包括护理工作中的护士安全和患者安全 涉及护理工作场所中的各类安全问题 患者安全8大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出) ①　提高医务人员对患者识别的警惕性 ②　提高病房与门诊用药的安全性 ③　建立完善医务人员与患者的有效沟通 ④　严格防止手术患者手术部位错误发生 ⑤　遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 ⑥　鼓励主动报告医疗不良事件 ⑦　建立实验室“急危值”报告制 ⑧　防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 －－都与护士相关 发生护理不良事件的影响 ☆增加病人痛苦 ☆延长病人住院天数 ☆增加病人经济负担 ☆增加医院经济负担 ☆影响护理队伍形象 ☆影响医院形象 不良事件的分类及名称（举例） ★重复给药： 2017年3月29日患者从29床调至26床，护士未及时在输液瓶、输液巡视卡更改床号，在更换液体时为病人多输一组GS250ml＋丹红30ml，未给病人造成不良后果。 ★药品（液体）过期： 2017年5月3日，小夜班护士为病人更换液体甘油果糖氯化钠注射液25g250ml，未认真“三查八对”，未核对有效期，约1小时后家属发现液体日期过期，告知护士，立即为其更换液体及输液器。 ★液体少输/漏输： 2017年6月20日病人液体输完，护士在看输液巡视卡无液体时，为病人拔针，随后到治疗室发现有新增加液体，未病人进行第二次穿刺，给病人造成痛苦。 发生在我们身边的事 ★留置针使用不规范： 2017年6月19日21：30患者术后携静脉穿刺留置针及液体由手术室转入病房，液体输毕当班护士未给病人拔除留置针或封管。 6月20日08：30值班护士输液时发现留置针已堵塞，无法使用，导致家属极其不满。 发生在我们身边的事 ★护士操作不当： 2017年7月13日当班护士为病人倾倒VSD负压吸引引流瓶时，给病人夹闭管道，倾倒后未及时打开夹闭的夹子，7月14日上午医生查房时发现管道夹闭，VSD漂浮、漏气。 发生在我们身边的事 ★压疮事件： 患者，男，86岁，诊断：右股骨转子间粉碎性骨折，在内科住院3天转其他科室，当班护士发现骶尾部发红，属压疮Ⅰ期。在此期间护士未对病人进行压疮风险评估，未及时查看交接皮肤情况。 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 三、未认真对患者进行评估 主要为跌倒，坠床，压疮等，原因主要为对老年患者、小儿患者未引起足够重视进行认真评估，采取相应措施进行预防。 四、护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。 ? 五、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如： 静脉注射药液外渗；工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张冠李戴发错药。 ? 六、不严格执行护理分级制度： 没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。 ? 七、安全意识欠缺： 因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、卫生间地面湿滑造成。 ? 八、由于低年资、低职称护士较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 ? 九、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生： 表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 ? ? 十、护士长现场督导力度不大： 对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。 ? 十一、不良事件发生的时间段分析 不良事件的发生同时间段