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小儿糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis(DKA) 糖尿病酮症酸中毒DKA 病例回顾 DKA概述 DKA的流行病学 DKA的高危因素 DKA的发病机制与病理生理 DKA的诊断 DKA的治疗 DKA的并发症 主诉：患儿周某某，男，3岁6月，因“确诊糖尿病2年，发热1周，呕吐、精神差5天，加重半天”于2014.05.02入院。 查体：神志模糊，精神倦，双肺呼吸音粗，可闻少量粗湿啰音，心腹部查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常。神经系统检查未见异常。 辅查：生化示血糖升高，23.53mmol/L，血酮2.4mmol/L。 入院诊断：糖尿病酮症酸中毒、支气管肺炎、消化道出血。 治疗：入院后予监测生命体征，生理盐水扩容（20ml/kg，维持1h），胰岛素0.1U/kg持续泵入，Q1h监测血糖，见尿补钾，禁食，积极抗感染、雾化祛痰等对症支持治疗，患儿病情好转，神志清醒，血糖逐渐下降，予转普通病房继续治疗。 病例回顾 病例回顾 该病例特点： 学龄前儿童，起病急 既往有糖尿病史 以发热、呕吐、精神差为主要表现 血糖控制不佳，高血糖、高血酮 血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗、胰岛素反调节激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的临床综合征 以高血糖、高酮血症、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等为主要表现 糖尿病的急性并发症之一 儿童糖尿病最常见的死亡原因之一，死亡率约为2%-10% 造成死亡的原因为： 低血容量休克、严重的低血钾、 代谢性酸中毒、脑水肿。 DKA概述 新发1型糖尿病患儿DKA发生率 与地域、社会经济状况及发病 年龄相关，年龄越小，发生率 越高 各国报道不一，约15%-70% 北京地区约20%，浙江约43% 国外报道儿童2型糖尿病患儿诊断时DKA发生率可高达25% DKA的流行病学 糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者 （1型糖尿病病人在发生感染、延误诊断、过食或中断胰岛素治疗时均可发生，年龄越小发生率越高） 围青春期女孩 精神异常或患有进食紊乱症 问题家庭的患儿 遗漏胰岛素注射 无钱就医者 胰岛素泵使用不当者 DKA的高危因素 DKA发病机制与病理生理 临床表现：大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现，呼气有酮味及口唇樱红等症状，但危重症可不典型 脱水 深大或叹气样呼吸 恶心、呕吐、腹痛， 可类似急腹症 进行性意识障碍或丧失 WBC增高或核左移 血清淀粉酶非特异性增高 合并感染时可发热 DKA的诊断 生化标准 血糖11.1mmol/L 静脉血PH7.3 or 血HCO3- 15mmol/L 血酮、尿酮升高 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA DKA的诊断 严重程度分度 轻度：静脉血PH7.3 or 血HCO3- 15mmol/L 中度：静脉血PH7.2 or 血HCO3- 10mmol/L 重度：静脉血PH7.1 or 血HCO3- 5mmol/L DKA的诊断 目标：纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件。 治疗原则：补液，恢复细胞内、外液容量；补充小剂量胰岛素；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。 方法： 1）紧急评估、急诊处理和对症处理。 2）治疗监测、再次评估、调整治疗。 DKA的治疗 DKA的治疗 DKA的治疗 一、补液治疗： 1、估计脱水程度： 轻度脱水：有不易察觉的轻微唇舌干燥，按50ml/kg口服补液； 中度脱水：比较容易识别的唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5%-7%计算补液量； 重度脱水：常伴有休克表现，血清肌酐和红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液按7%-10%计算。 DKA的治疗 2、计算补液量： 总量=累计丢失量+维持量（静脉+口服） 累计丢失量=估计脱水百分数（%）*体重（kg）*1000ml 维持量=体重*每kg体重ml数 10kg:80ml/kg 10-20kg:70ml/kg 20-30kg:60ml/kg 30-50kg:50ml/kg 50kg:35ml/kg DKA的治疗 补液疗法： 1、48h均衡补液法：目前国际上推荐采用 总液体张力约1/2张 补液总量=累计丢失量+维持量 1）快速补液：中、重度脱水快速扩容：0.9%NS10-20ml/kg，于30-60min内快速输注扩容，继之以0.45%NS输入，尽早补钾，逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段 2）序贯补液：48h均衡补入累计丢失液及维持液体 补液举例：中度脱水患儿，体重20kg，按5%脱水计算： 累积丢失量：5%*20kg*1000ml=1000ml 维持量：20kg*70ml/kg=1400ml 48h共3800ml