ACCP-9抗栓指南中文版.pdf

近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest2012，141：7S-47S）杂志公布

了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。此版指南在第8版基础上，结合

最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。

阿司匹林一级预防再受推荐

ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄50岁且无心血管疾病症状的人群应

用小剂量阿司匹林75~100mg/d优于不用（推荐级别：2B）。

新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。对于心

血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。不论何种风险

患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。心血管风险

中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。

阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切

对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，

才能真正发挥预防的作用。作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大

量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。

既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、

血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女

健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险6%的个体服用阿司匹林的

获益大于风险。

最近，英国学者在《内科学年鉴》（AnnInternMed）杂志发表了一项荟萃分析，对应

用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。

然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司

匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减

少6例，总死亡减少6例。其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少

19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI1.30~1.82）。

坚持根本，遵循指南应用阿司匹林

在心血管疾病一级预防中，阿司匹林作为唯一的抗血小板药物受到了国内外指南的一

致推荐。2008年公布的ACCP-8就已专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分，并强调

了阿司匹林等预防性干预措施在临床实践中的重要作用。美国心脏学会（AHA）发布的《心

血管疾病和脑卒中一级预防指南》指出，高危患者，特别是10年冠心病事件危险≥10%的患

者，应使用阿司匹林75~160mg/d进行心血管疾病一级预防。

新指南ACCP-9并未根据患者特征（如老龄、性别和糖尿病等）对阿司匹林做出特别

推荐，但也鼓励对特殊人群进行精确的风险评估以帮助制定个体化决策。如对于危险度分层，

说明指出：若终点为10年心肌梗死+冠心病死亡风险，则低危标准为10%，中危为

10%~20%，高危为20%；若终点为10年心肌梗死（致死+非致死）风险，则5%为低危人

群，15%为中危，25%为高危。

新指南将“低危”人群的标准明确界定为：各相应年龄段血压、血脂正常，不吸烟，无

糖尿病。其中血脂正常标准为：总胆固醇（TC）160~199mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

100~129mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）45mg/dl（男）、55mg/dl（女）。因此新

指南界定“中、高危人群”即除“低危”以外人群，如获益大于风险，均推荐应用75~100mg/d

阿司匹林进行心血管疾病的一级预防。这是ACCP-9的一个重要亮点。

2011年，旨在合理规范我国心血管疾病一级预防措施的《中国心血管病预防指南2010》

推荐如下人群使用阿司匹林75~100mg/d进行一级预防：

1.患有高血压但血压控制在150/90mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄在

50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。2.10年缺血性心血管

病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱；②吸烟；③肥胖；④≥50

岁；⑤早发心血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）。

《2011年ADA糖尿病防治指南》及《2