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胰腺外分泌疾病相关糖尿病药物管理策略的研究进展

【摘要】大部分胰腺炎后糖尿病、胰腺癌相关糖尿病和囊性纤维化相关糖尿病

患者虽然接受了降糖药物的治疗，但治疗效果不理想，可能是治疗中未充分考虑

其本身胰腺外分泌疾病的病理生理特点。该文就经典药物、新型药物以及基于最

新的临床证据展开综述，为管理胰腺外分泌疾病相关糖尿病患者提供建议。此外，

该文还介绍了几个新兴方向，以期为新药的发现和开发提供参考。

【关键词】糖尿病；胰腺外分泌疾病；降糖药物；药物管理

糖尿病是胰腺疾病的常见代谢并发症，是一种由多种机制导致的异质性疾病。

美国糖尿病学会将继发于胰腺外分泌疾病的糖尿病定义为胰腺外分泌疾病相关

糖尿病（diabetesoftheexocrinepancreas，DEP），包括胰腺炎后糖尿病

（post-pancreatitisdiabetesmellitus，PPDM）、胰腺癌相关糖尿病（pan

creaticcancer-relateddiabetes，PCRD）、囊性纤维化相关糖尿病（cysti

cfibrosis-relateddiabetes，CFRD）［1］。根据英国［2］和新西兰［3］

的两项大规模流行病学调查估计，全球DEP每年的发病率约为6/100000，占成

年人新发糖尿病的1.6%~1.8%，预计到2050年，DEP的发病率将达到16/110000

0，年均增长近3%［4］，成为继2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2D

M）后最常见的成人新发糖尿病类型［5-6］。尽管有越来越多针对DEP的研究，

但DEP尚未被认为是一种独立疾病，临床上大多数病例被误诊为T2DM，后按照T

2DM的一般治疗原则进行管理。

Petrov和Basina［7］认为，急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）、

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）、胰腺癌（pancreaticadenocarci

noma，PAAD）和囊性纤维化（cysticfibrosis，CF）是相互独立的疾病，继发

于这些疾病的糖尿病可能涉及不同的发病机制，这决定了降糖治疗策略上的差异。

目前的医疗设备虽然能够实现DEP个性化的治疗诊断，但药物管理不够理想，与

1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）和T2DM人群相比，PPDM的预

期寿命仍较低［8］。因此，临床医生必须充分了解各类降糖药的优缺点，以实

现DEP的个体化精准治疗。

一、影响降糖策略选择的因素

1.内分泌特征：除了CFRD，目前尚无针对DEP降糖治疗的前瞻性随机对照

研究，二甲双胍和胰岛素通常是DEP的首选药物。二甲双胍适用于轻度高血糖和

胰岛素抵抗患者，胰岛素适用于重度高血糖特别是胰岛素缺乏和严重营养不良患

者［9］。对于一部分以原发性胰岛素缺乏为特征的CP和复发性急性胰腺炎（r

ecurrentacutepancreatitis，RAP）儿童DEP患者，目前普遍推荐胰岛素作为

一线治疗药物［10］，对于另一部分有胰岛素抵抗的DEP和轻度高血糖患儿可考

虑使用二甲双胍［10］。病程较长的DEP患者一旦出现胰岛素缺乏，最初使用二

甲双胍控制的患者可能需要外源性补充胰岛素，而启用胰岛素时是否停用二甲双

胍则取决于患者的个体情况，但目前推荐继续使用二甲双胍以减少胰岛素的用量，

从而减轻胰岛素的致癌作用［11］。

2.营养状况：许多DEP表现为“脆性”糖尿病，其特征是血糖波动大且不易

控制，患者预后较差。胰岛素和胰高糖素缺乏、碳水化合物吸收不良、不良的饮

食模式、外周胰岛素敏感性保留均可能导致患者发生低血糖，而胰岛素和胰腺多

肽的缺乏、肝葡萄糖增加，则会导致患者出现高血糖［12］。CP长期存在的胰

腺炎症及纤维化导致胰岛细胞破坏，引起糖代谢紊乱，主要表现为C肽水平降低、

胰岛素敏感性增加，升糖激素（如胰高糖素和生长抑素）分泌受损，营养吸收减

少，因此慢性胰腺炎后糖尿病（diabetesafterchronicpancreatitis，PPDM

-C）患者更容易出现低血糖。所以对于PPDM-C一类的低血糖高危患者血糖控

制目标（糖化血红蛋白7%）应当相对放宽。与T2DM相比，DEP人群由于胰腺外

分泌功能障碍，常出现消化不良和营养吸收障碍，也因此存在更低的体重指数和

腰臀比，由此可见，具有显著减重效果的降糖药物不适用于DEP患者。