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泌尿内腔镜技术新进展 经皮肾镜碎石术 美国泌尿协会临床碎石指导小组（AUA-NCG）意见——对上尿路复杂性结石推荐首选PCNL 泌尿系结石 经皮肾镜碎石术（PCNL) 适应症 肾结石＞２．５ＣＭ或铸型结石 输尿管上端结石（不适合行体外碎石者） 体外结石失败者 禁忌症 严重的出血倾向 严重心肺疾病 急性尿路感染等 经皮肾镜碎石术 手术关键点 建立经皮肾镜通道 筋膜扩张器 缺点 扩张深度不一、导丝易滑出、易出血 金属套叠式扩张器 一次性肾球囊扩张管经皮肾镜球囊使用.wmv 导丝放到位是扩张成功的关键点 肾造瘘球囊(X-ForceN30) 球囊扩张与传统扩张的比较 球囊扩张叫径向扩张, 因为力量从球囊径向向外.这种扩张对肾脏损伤小，还有加压止血的效果。 筋膜扩张器扩张是轴向扩张。含有沿轴向的剪切力，对肾组织破坏作用大。没有压迫止血的功能。 减少出血。Kuknejia报道球囊扩张出血量减少50%。 减少输血。Davidoff Bellman 报道扩张器扩张后输血病例比例25%，球囊扩张的仅为10%。Safak报道，扩张器扩张后输血16.6%， 球囊术后输血13.7%。 如何使经皮肾镜碎石术更安全、规范 一次性肾球囊扩张管的应用 优点 x线监测下的精确扩张 （能明显减少扩张时的肾损伤，减少出血、尿外渗等并发症) 一次成型 大通道 肾盂内低压 学习曲线短，是未来发展趋势 缺点： 价格偏高 经皮肾镜碎石术 目前国内PCNL存在的主要问题 设备不完善 手术不规范 术后并发症发生率高 经皮肾镜碎石术 主要并发症 出血 扩张不当 穿刺位置不当 感染(对肾盂内高压引起的病理生理变化认识、估计不足，是导致PCNL手术后感染高发的主要原因 ) 结石残留率高 尿外渗 胸膜损伤 肾周围脏器损伤 感染的预防--关键是保持肾盂内低压 大通道 低压冲洗 减少压力泵的使用highflow.JPG 术前常规尿培养、适当抗生素的使用 术中小剂量激素的应用 经皮肾镜碎石术 一个规范、安全的经皮肾镜碎石术： 经皮肾镜+一次性球囊扩张管+EMS+ X线透视监测肾造瘘球囊扩张导管手术.avi 先进理念： 更强调流程的规范而不是个人的技巧 经皮肾镜碎石术 二期PCNL更安全 出血少、视野清晰 由于窦道形成，在输尿管导管引导下导丝更容易放入 输尿管 感染可能性更低 适用于孤立肾等高危患者 经皮肾镜碎石术 精确扩张、术中保持肾盂内低压、高效碎石设备的应用是完成一个成功的PCNL的重要要素 输尿管软镜碎石术 输尿管软镜技术 输尿管镜 硬镜输尿管硬镜.avi 软镜软镜.avi 适应症 肾脏下盏结石 复杂性肾结石（某些情况下） 手术方法 先置入双J管2-4周 主要并发症 感染 输尿管剥脱 穿孔 输尿管狭窄 优点 术后恢复快，当天可出院 CASE 患者，男，59岁，因“发现双肾结石1年余，右腰部酸胀半月”入院。 双肾ECT提示左肾GFR6.94ml/min，功能严重受损。 术前一般常规检查提示尿白细胞偏高，余无殊 输尿管软镜下钬激光碎石术 和PCNL联合应用可以大大提高结石取尽率 双镜联合 双镜联合治疗上尿路复杂结石 输尿管软镜碎石术 优点 相对安全，更微创，技术要求相对低，学习曲线短 缺点 碎石效率偏，治疗周期较长费用偏高 注意点 采用低能高频，尽量使结石粉末化，防止石街形成 良性前列腺增生 经尿道前列腺等离子电切 等离子双极电切汽化内镜系统是一种与传统单极电切镜不同的全新概念的产品，1998年由英国家乐（Gyrns）公司推出.