血胸脓胸点的外科治疗.pptVIP

血胸的病理生理 失血： 一方面可引起胸膜腔内或心包腔内积血，造成压迫。 另一方面可使血容量减少，心排出量降低，严重时导致失血性休克。 肺与纵隔受压： 胸膜腔内发生大量积血和积气时（1500～2000毫升以上），造成压迫性肺不张和纵隔向对侧移位。 胸腔负压受损：血胸或气胸使一侧胸膜腔压力升高，不但伤侧肺受压萎陷，而且纵隔受压移向对侧，使对侧肺受压，心脏大血管亦受压和扭曲。 心脏压塞： 心包弹性较差，心包腔内快速积血50毫升即可使心脏舒缩功能受限，回心血量和心排出量锐减，引起急性心包填塞，积血150～200毫升就足以引起严重休克。 中心静脉压20厘米水柱为危险临界水平，此时，心包内再增加10～20 亳升积血则可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升积血即可明显改善症状，给以挽救生命的机会。 心脏大血管也受压和来回扭曲，静脉回心血流受障碍，心排出量下降，加上纵隔和肺门神经丛受刺激，可迅速导致休克，称为胸膜肺休克。血胸合并胸腔开放时也可发生。　 多数情况，胸内出血不凝固 如果胸内出血较快且量多，胸膜去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。 凝固性血胸经过3天以后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀，称为纤维胸。 5～6周以后，逐渐有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化，成为机化血胸。 小量血胸指胸腔积血量在500毫升以下，病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。 中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。 大量血胸积血量在1500毫升以上， 病人表现有较严重的呼吸与循环 功能障碍和休克症状。查体可见 伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙 变平，胸壁饱满，气管移向对侧， 叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱 以至消失。X线检查可见胸腔积 液超过肺门平面甚至全血胸。 临床处理注意事项： 血胸合并气胸同时表现有气胸的症状和体征，X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影； 重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏，中、大量血胸的影像也不典型，判断难以准确。 诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有确诊价值。诊断时应注意与肺不张、膈肌破裂、以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。 应警惕迟发性血胸的发生，即在伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸），有报道发生率为11．2%。迟发性血胸的积血量亦可达中、大量。 下列情况应考虑为进行性血胸： ①经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化。 ②胸腔闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固。 ③红细胞和血色素进行性持续下降。 ④胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上，或第4～5小时以后仍每小时超过100～150毫升。 ⑤凝固性血胸抽不出来，或已行胸腔闭式引流者引流不出来，而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。 进行性血胸是急诊手术指针 血胸的治疗旨在： 防治休克； 及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染； 对进行性血胸开胸探查； 以及处理合并伤和并发症。 小量血胸多能自行吸收，但要连续观察积血有否增多的趋势。 对中等量以上的凝固性血胸应进行开胸血块清除术。手术宜在伤后3～4周内进行。 对于机化性血胸应行胸膜纤维层剥脱术，一般在伤后5周左右进行，过晚则手术困难或肺难以复张。 脓 胸 概述 脓胸（化脓性胸膜炎）是指胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚。 按病程的长短 急性脓胸 慢性脓胸。 按病原致病菌 化脓性 结核性 特异病原性。 按胸膜腔受累的范围 局限性（包囊性） 全脓胸。 ??? 急性脓胸 ????病因 主要由胸膜腔的继发性感染所致。常见原因有： 肺部感染：约50％的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。 ?邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔。 胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。 胸部穿透伤：弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔，合并血胸，易形成化脓性感染。 败血症或脓毒血症：多见于婴幼儿或体弱的病人。 症状?患者常有胸痛、发热、呼吸急